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1、跌倒与坠床制度（一）有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。（二）极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注重动作轻柔， 常常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。（三）床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可 以让护士帮助。（四）有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体 位忽然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥 等症状，易于发生危险。（五）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器告诉医护人 员，给予必要的处理措施。（六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立刻到患者身边，通知医师迅速查 看全身状
2、况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带 损伤等情况。（七）配合医师对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报 护士长。（八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时 向医师汇报。（九）及时、正确记录病情变化，认真做好交接班。 跌倒坠床危险因素评估制度（一）评估环节 在患者入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗等环节由护士完成跌 倒坠床的风险评估具体见跌倒危险因子评估表，（二）评估频次1、病情稳定者入院/转入时评估一次即可。2、病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估一次。3、首次评估患者跌倒风险总分上_分，需每周评估二次，待病情
3、稳定，总 分V_分，不再评估。（三）对护理人员教育和培训 跌倒坠床的评估、预防及处理流程、患者教育等。（四）对患者和家属的教育尤其是评分上 分者为髙危坠床/跌倒患者，包括跌倒危险因素、安全问 题和活动注意事项方面的教育。告知家属，并签名，留陪人，做好相关宣教，在 床尾挂上髙危跌倒警示。（五）跌倒髙危患者列入交接班范围。（六）安全预防措施1、指导患者走动时穿防滑鞋。2、教育患者改变体位时动作要慢。3、指导患者需要时及时请求帮助，如上厕所，起床。4、让患者熟悉床单位和病房的设置，将床周围的用品整理好，保持走道畅通 无障碍。5、患者能随手可及呼叫铃及必需物品。6、保持环境安全，走廊、浴室和洗手间有防
4、滑标记；有足够的照明。7、病床、轮椅、拐杖等的安全使用，如。病床的髙度要适中，床、椅轮子应 固定。8、床档的安全使用。对于意识不清、麻醉后未清醒、年老及小儿患者等，应 拉起两侧床栏且固定好。9、烦躁患者适当使用约束工具。患者跌倒、坠床意外事件报告制度（一）患者发生跌倒或坠床事件后，护士应立即赴现场及时了解发生跌倒或坠 床的经过，并在第一时间通知医生。（二）医生赶到现场后，护士应向医生详细描述事件的经过，并协助医生对患 者进行救治及伤情的判断。（三）医生到场后应立即监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体 征，并根据患者的伤情实施必要的体格检查，以便对其伤情做出初步的判断。（四）如病情许可
5、，护士和医师可将病人移至病床/推车，并进行后续治疗及必 要的辅助检查和检验。（五）执业医师应当依据患者的情况，结合检验、检查结果，依据医疗事故 处理条例、人体损伤程度鉴定标准等相关法律、法规，对患者的伤情如 实、科学、合理地作出轻、中、重程度的判定；必要时请相关的科室医生会诊， 共同判断患者的伤情。（六）当班护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒或坠床的经过、目前的 伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。（七）立即报告：口头报告时间节点。发生或发现者立即（小时内）报告护士长或当班主管护士、相关医生；护士长或当班主管护士接报后立即（小时内）报告科主任；护士长接报后立即（小时内）将该事件报
6、告护理部及相关职能部门汇报。书面报告时间节点。发现者小时内完成并交予护士长；护士长在小时内交予护理部。（八）认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。（九）如患方不能认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法律程序 依法主张其合法权利。患者跌倒、坠床的防范措施1、按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患 者，根据住院病人意外事件危险因素评估表进行评估，并采取相应预防措 施。2、护士在护理意识不清、燥动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患 者，必须用床栏或约束带保护，床栏挂标识，并做好交班。3、做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（一周内），
7、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障 碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士陪伴，如需沐 浴必须在家属陪伴下进行。4、做好入院宣教，告知病人在住院期间、起床活动时穿防滑鞋，外出检查时 有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。5、夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道 内不随便堆放物品，以免影响人、车通行，工勤人员拖地后应放置“小心地滑” 的警示牌。6、中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。7、对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观察。8、一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，
8、并遵医嘱落实各项治 疗和护理。跌倒、坠床等意外事件的处置预案一、值班医务人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应立即通知科 室负责人，如患者病情允许，同时将其移至抢救室，联系家属；二、对患者受伤情况，当班护士和医生应做初步判断，测量bp、p、hr、意识 及判断有无皮肤擦伤、骨折等；、受伤程度较轻者，协助患者卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏， 根据病情做进一步的检查和治疗。、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口 后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌 情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。、对疑有骨折或肌肉、韧
9、带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取相应 的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行 光片检查及其它治疗。、对于头部受伤，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情 况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。三、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。四、准确、及时书写护理记录，认真交班。五、向患者了解当时坠床、跌倒的情景，帮助其分析坠床、跌倒的原因，做 好安全指导，提高患者的自我保护意识，尽可能避免再次坠床、跌倒。六、科室负责人到场后，应问清事件发生的具体情况，对此作出相应的应急 处
10、理，同时向上级主管部门汇报。七、记录事件经过及患者情况并填写医疗安全（不良）事件报告表；八、科室负责人及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措 施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。压疮评估制度（一）压疮风险评估内容1、好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突 处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时。好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于 骶尾部。侧卧位时。好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及 内外踝处。俯卧位时。好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖 器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时。好发于坐骨结
11、节、肩胛骨、足跟等处。2、高危人群 易发生压疮的高危人群包括。 老年人或肥胖者； 瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者； 意识不清和服用镇静剂患者； 瘫痪或水肿或发热或疼痛患者； 大小便失禁患者； 因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。3、危险因素易发生压疮的危险因素包括： 活动受限； 体温升高； 意识状态改变或感觉障碍； 应用矫形器械； 营养不良或水代谢紊乱； 药物影响； 皮肤受潮湿刺激； 全身缺氧（二）压疮分期1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤 颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整2、I期。皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不
12、退色，常局限于骨 凸处。3、ii 期。部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破 溃的血泡。4、III期。全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧 道。5、iv期。全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧 道。6、不能分期。全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。（三）压疮伤口评估内容1、伤口大小。（长宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。2、深度。将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点 到止血钳头的距离。3、潜行深度。测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深 处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止
13、血钳头的距离。4、组织形态。黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周 围硬度。5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭 味。6、伤口周围皮肤或组织。正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。（四）压疮风险评估要求1、入院后小时内或随时进行评估。2、急性病或危重症患者应在入院时进行评估，此后每48h评估次或当患者病情发生变化时随时评估。3、长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第个月内每周评估次，之后每月评估次。4、当患者病情发生变化时随时评估。（五）、压疮预防制度 用压疮评估表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取 如下预防措施：1、保护皮肤，避
14、免局部长期受压。建立翻身卡，鼓励和协助患者q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处； 避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高 30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、 松软。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激。 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环。可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以 免加重皮肤损伤。4、改善机体营养状况。 对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助 胃肠外营养。5、健
15、康教育。 对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮上报、登记、追访等工作。（六）、压疮上报制度（一）压疮上报指征1、未发生压疮但危险因素评分达到上报分值（详见压疮风险评估高危预 警/压疮发生上报表。2、院外带入压疮。3、难免压疮。4、院内发生的压疮。（二）压疮预防、预报流程及职责1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理 及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮 小时内填写压疮风险评估高危预警/压疮发生上报表，由护士长评估签 名后及时上报护理部。如遇节假日，则报至医院总值班。3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入 患者需陪送护士确认签字）及创面处理方法。4、采取适当护理措施并做好相应记录（1）保持床单位清洁、干燥、平整；(2) 保持皮肤清洁干燥；(3) 落实局部减压措施，如翻身、抬
