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1、腰骶部相关问题分析1）腰骶部解剖特点临床上常见的腰背痛，其原因很复杂，牵涉面亦很广泛，固然有些腰背痛系由腰背部和腰背部以外其它系统引起，然而由腰骶部本身引起者仍占绝大多数。从解剖观点看，腰骶部表现有下列特点：腰骶部的位置腰骶部正常位于活动较大的腰椎与甚少活动的骨盆交接处，同时又位于腰椎生理前凸与骶椎生理后凸的交接处，杠杆作用特别大，容易受到损伤。腰骶部的关节腰骶部关节特别多，达20余个，此部关节又经常处于运动状态，不论行走、站立或坐位时均在负重，维持关节稳定的因素如关节囊、韧带稍有损伤或关节面稍有不对称，或不适合情况时，即可发生疼痛。骶髂关节是脊柱与下肢间的重要缓冲部分，抬重物时，背伸肌与腘绳
2、肌同时紧张，该关节易受到劳损。腰骶部软组织腰骶部的软组织结构亦较复杂，肌肉过度收缩时，常使骶棘肌或臀大肌的起始部发生撕裂，该部可以出血、肿胀、肌肉痉挛。当暴力作用于腰骶部，肌肉未作预防或不能制止，以致超过正常活动范围时，韧带可发生扭伤，并发肌肉痉挛。韧带受伤后的出血及机化可使其失去正常张力及韧性，造成关节松驰。软组织损伤后，充血及血肿可压迫神经。急性损伤后如未及时处理，可发生粘连，牵扯周围肌肉，而减少运动范围，更易再次遭受损伤；粘连又可引起肌肉反射性痉挛，造成不正常体位，从而使韧带处于慢性紧张状态。肌肉痉挛时，因发生肌肉缺血，牵扯痛面积可以进一步扩大。腰神经根腰骶部的腰神经根径路甚长，下部腰椎
3、的椎间孔相对较小，但神经根却相对较大。途中任何周围组织变化均可压迫或刺激神经，常见者如椎间盘突出、黄韧带肥厚，其他如梨状肌肥厚或一个椎间孔通过两个神经根时均可引起。先天性畸形腰骶部的先天性畸形特别多，常使腰部力量不平衡，引起损伤性关节炎或使韧带肌肉附着部分减弱，至长大成人从事较多体力劳动时，即可出现症状。2）脊柱骨析胸腰段脊柱活动度最大，骨折损伤也较为常见，发生于胸12腰2之骨折约占6575%。下部腰椎亦能发生挤压性骨折，如一人背向将要倒塌这墙而立，大腿后部肌肉紧张使骨分固定，上方塌陷之压力可致腰椎后方组织断裂，因之腰椎更加前屈而发生挤压性骨折，但此种骨折少见。脊柱骨折后，由骨折血肿刺激椎旁交
4、感神经，常发生腹胀等急性外科复部症状，不要误认为合并腹部内脏损伤。胸腰椎骨折如系稳定性，椎体楔形一般较轻，损伤后如长期卧床不动，被损伤的软组织将增加纤维化及粘连的机会，同时由于肌肉废用性萎缩，腰背部的功能将大为减弱，日后将引起腰背痛。后者又可影响腰背部肌肉，发生防御性肌肉痉挛，使脊柱功能更为减退，而脊柱功能减退又可影响腰背肌肉，发生增加废用性肌肉萎缩程度，腰背痛症状更趋严重。其中存在着互为因果的关系，故经常作腰背肌锻炼，于损伤椎体的后关节、腰脊肌予以适当的按摩及理疗，在治疗脊椎骨折的过程上甚为重要。临床针刀医师应该了解这些病理过程。另外所有的脊柱骨折均将发展为损伤性脊柱炎，损伤椎体及其上下相邻
5、的小关节周围包括后纵韧带、黄韧带均将出现严重的骨化而引起腰背痛。该病经针刀松解椎后小关节及其它相关部位，再配合理疗按摩可获得特别满意的疗效。3）损伤性脊柱炎损伤性脊柱炎可分为两种，一种为Kummull氏病，主要致病原因系当身体呈过度屈曲时，由高处坠地所受之外力由足经臀部上传至腰部；亦可因身体弯曲，肩部受重力下传至腰部。受伤后，椎骨血循环发生障碍，继而椎体本身软化萎缩，形成脊柱后凸畸形。X线检查常见腰1、2椎体呈密度增加的楔状畸形，边缘整齐，椎间隙保持清晰。第二种系因陈旧性骨折受伤后未予适当复位即开始运动所致。此两种损伤均可产生楔状畸形，椎体后的关节突位置失常，此后因不协调的运动，日久则产生损伤
6、性脊柱炎。4）脊柱结核 脊柱肿瘤脊柱结核发病率最高，几占全身关节结核之一半，各段脊柱负荷及劳损程度不同，发病率也不相同，L15最多，占47.7%；T612次之，占38.9%；T16占6%；C17占4%；S最少，占3.4%。如由上向下来看，由C1开始逐渐增高，至C5下降，以后又开始逐渐上升，一直到L4，达最高峰，再逐渐下降。这个现象说明，负重和慢性劳损是发生脊柱结核的重要原因。肌肉附着对结核病灶的形成也有很大影响，椎体无肌肉附着，是结核病灶形成主要部位，椎弓及各突起肌肉附着，很少发生结核。脊柱肿瘤 脊柱痛及腰背痛是脊柱肿瘤的临床首发症状，部分患者可长期无痛，而后症状可呈进行加重，也可间歇性发展，
7、可长达数月及数年。肿瘤侵犯或压迫神经者，可造成放射性疼痛、下肢无力和肌萎缩。脊柱结核时，病变部位感觉疼痛，常向周围放射，随病变位置的不同，表现为胸部或腹部束带样痛，有的向四肢放射，沿坐骨神经扩布，由于伴发反射性肌肉痉挛，妨碍脊柱运动，患者坐位或站立时常保持脊柱于伸展位。在临床针刀治疗中，若发现治疗无效或进行性加重应立即摄腰椎及肺X线片检查，如出现阳性体征要及时停止治疗并对患者做好正确的解释工作。腰骶部易误诊疾病从小范围讨论腰骶部，虽然其范围比较小，但结构非常复杂，在不足100cm2的范围内的软组织，包括了浅部的腰背筋膜，骶棘肌末端、棘上韧带；深部的棘间韧带，腰骶关节、椎间孔、L5S1椎间盘及髂
8、腰韧带与相关血管和神经，除了腰间盘突出症存在典型的椎旁压痛并放射痛外，其余部位触诊及主诉都比较模糊，在此仅就以下几项的解剖部位和病理特点进行讨论：1）骶棘肌末端损伤骶棘肌是一个纵行肌群，位于脊柱的棘突和肋角内，肌性部分起于骶骨的背部，骶髂韧带和髂嵴上部，纤维向上到腰背部。筋膜部分与腰背筋膜的后层相融合。腰椎的棘上韧带连接棘突，附着于棘突末端的后方及两侧，能控制脊柱的过度前屈，腰骶段棘上韧带最细而簿弱，并与腰背筋膜紧密愈着。棘间韧带是棘突之间的韧带，附于二个棘突之间的较深处，腰骶部棘间韧带最粗，棘间韧带和棘上韧带均有防止脊柱多度前屈的作用，当脊柱前屈超过90时，骶棘肌松驰，仅有韧带维持脊柱姿势，
9、在极度弯腰时该部受力更大，损伤机会更多。从损伤机理分析，棘上韧带损伤是棘柱过度牵拉所伤，其次就是椎体小关节紊乱，椎体轻度旋转棘突侧摆，附于其上的棘上韧带长期承受不正常的拉力所致。触诊棘上韧带损伤，可触到棘突尖部纵行的条索状压痛肿胀区。左右横拨时出现“剥离”感；骶棘肌末端腰背筋膜损伤，应是棘突两面侧出现的纵行肿胀纤维束，并无剥离感；骶棘肌末端损伤的肿胀压痛在其末端肌腹，触压时骶棘肌高度紧张，且延续到髂后上棘上缘及骶骨背面；棘间韧带损伤由脊柱过度前屈的拉伤（造成撕裂）和脊柱过度后伸的挤压伤所致，触诊时可在脊柱过伸位时于棘突间隙扪到的团状的疼痛肿块，此肿块随脊柱前屈而消失或减小，其压痛亦随之减轻或消
10、失。脊柱再度过伸时又会出现，此即肿胀的棘间韧带。2）腰骶关节损伤腰骶关节由第5腰椎椎体与骶骨底的关节面以及两侧的小关节面构成，其构造与一般脊柱间关节无异。腰5常有畸形，如腰椎骶化或骶椎腰化，其两侧腰骶关节常不对称，运动时不协调，久之可产生创伤性关节炎，引起腰痛和下背部扭伤。腰5下关节突与骶椎上关节突间的关节属于滑动关节，同其他椎间关节一样，也具有关节腔和关节囊，关节面上也覆盖有透明软骨，只是关节面方向较腰椎椎间关节更接近额状位，这样可以防止腰5在骶骨上向前滑动，同时在运动上具有较多的灵活性。腰骶关节属于微动关节，其间的椎间盘较其他腰椎间的椎间盘为厚，前侧较后侧尤厚，可以加大腰椎前凸。当身体起立
11、时，在腰骶关节以及最下部数个腰椎的峡部之间，剪力极大，突然用力或摔跌而发生的杠杆作用，以及肌肉痉挛，都能使体重作用于这些部分的剪力大为增加，腰骶角的减少会使此部的稳定更为减低。腰骶关节在一个斜面上受到增加的压力和剪力的作用，正常人骨盆倾斜30时，压力是剪力的两倍，比例是2：1。腰椎前凸15时，比例为1：1；前凸25时，比例为1：2。腰椎前凸过大，能引起进行性损伤，尤其在4050岁的老年患者更为明显。如果腰椎前凸消失，则压力剪力减少。下背痛时，重力和体重这两种主要力量作用于关节的韧带和肌肉，任何机械改变都能引起椎间盘损害、肌肉痉挛和加重神经压迫。腰骶关节为人体躯干和下肢的桥梁，负重大，活动多，遭
12、受外伤机会较多，有时可发生关节突骨折。腰部急性损伤包括肌肉、韧带扭伤，90%多发生于腰骶关节或骶髂关节。腰骶关节有病变时，立、坐位及仰卧时均疼痛。立位屈曲时，骶棘肌痉挛，腰骶关节劳损，遂感疼痛并有运动限制。仰卧并双膝双髋屈曲时，因减少腰椎前凸，使关节劳损，故疼痛。直腿抬高试验时亦然，压痛点多在腰4、腰5、腰5、骶1棘突。3）髂腰韧带损伤髂腰韧带亦称髂横突韧带，位于第45腰椎横突及髂嵴与骶骨上部前面之间，其纤维由腰45横突作放射状，相当于腰背筋膜的深层，前部纤维向下斜行，附着于髂嵴内唇的后半，偶尔形成一硬的镰刀形纤维束。凹度朝前。髂腰韧带是覆盖于盆前面腰方肌筋膜的加厚部分，它的内侧与横突间韧带和
13、骶髂后短韧带相混。髂腰韧带为宽而坚强的纤维束。由于腰5在髂嵴的平面以下，可抵抗、身体重量所引起的剪力，这个韧带可以限制腰5的旋转，同时防止它在骶骨上朝前滑动。髂腰韧带在第4、5腰椎横突和髂嵴内侧之间，大部分由骨性组织覆盖。病变后，因疼痛深在而使患者难以指示痛点的位置，只能模糊地述说疼痛部位。给诊断和治疗带来一定的困难。大凡难以治愈的腰骶部疼痛及“不安腿”，均伴有不同程度的髂腰韧带损伤。表现为腰部屈伸、侧屈、旋转活动受限，端坐位，向患侧极度转身时疼痛加剧。触诊在45腰椎外侧缘和髂骨内嵴之间的髂腰角处有深在性压痛，严重者疼痛向患侧大腿后外侧放散。4）坐骨结节滑囊炎及周围炎坐骨结节滑囊炎 在坐骨结节
14、与臀大肌之间，有一个滑囊称坐骨结节滑囊，亦称臀大肌坐骨囊，若反复刺激可致滑囊壁水肿增厚，囊腔积液，多见于骑牧、缝纫及伏案久坐者。触诊坐骨结节顶部有压痛、囊性感。在蹲位、坐低凳、躯干前屈时，可诱发疼痛。针刀治疗本病，一般经一次即可治愈，操作方法如下：经镇痛液注射后，以针刀将滑囊壁层刺穿34处，术毕，再以挤压法将囊中积液挤入组织间隙即可。坐骨结节周围炎 本病是指坐骨结节周围的软组织的无菌性炎症。临床可见坐骨结节周围的软组织中起始于、或低止于坐骨结节，若这些组织慢性劳损，扭挫伤后，在坐骨结节周围造成水肿、粘连、机化结疤，均可出现坐骨结节周围压痛及臀部深在性疼痛，不能下蹲，不能端坐，甚至出现坐骨神经痛
15、。股二头肌长头起于坐骨结节上部的下内切迹。骶结节韧带止于坐骨结节内上部。下孖肌长头起于坐骨结节外上部。股方肌起于坐骨结节外侧部。大收肌坐骨部起于坐骨结节内下部。半腱肌、半膜起于坐骨结节下部。一旦这些组织的起始部或抵止端出现劳损均可以出现坐骨结节周围压痛，并引起臀部深在性疼痛或不适。临床经验不足者常因治疗不当、恢复不全而造成误治。经过认真触诊，确定压痛点在坐骨结节周边的位置，以针刀松解治疗，常可获得术毕病愈之效。5）骶髂关节损伤临床骨科解剖学骶髂关节在构造上属于滑膜关节，但从运动范围来看，可以认为是屈戍关节或滑动关节。其大小及形状随个人有很大差异，即使同一个人，两侧也不完全相同。骶髂关节为一真正
16、的动关节，关节面覆以透明软骨，有滑膜、关节间隙及滑液，骶骨关节面呈凹面，而髂骨呈凸面。在不良位置和肌肉不平衡的情况下，身体的负重会引起骶髂关节的扭伤，亦可使韧带变为松驰，如此损伤的机会增多，这种扭伤亦可发生在腰骶关节。由于骶髂关节面凹凸不平，周围韧带多，各种暴力均可使关节面移位及韧带损伤。韧带或肌肉损伤后，局部血肿如不予以治疗，则可产生纤维性变，以致在肌肉、韧带或关节中发生粘连，引起慢性腰痛。老年人在骶髂关节的下部，常有骨质增生，关节本身亦可骨化而融合。腰骶干即位于骶髂关节下1/3的前方，其间只隔开关囊，因此骶髂关节的骨质增生或炎症可刺激神经引起坐骨神经痛。主要症状伤后表现为一侧后腰部疼痛，站立走路时疼痛加重，转身困难，坐位或行走时，常采取手掌托住病侧臀上部、躯干向病侧略微前倾之姿势
