医疗机构依法执业情况自查报告范文

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1、医疗机构依法执业情况自查报告范文医疗机构依法执业情况自查报告范文时间过得太快，让人不知所措，工作已经告一段落了，回想这一 段时间的工作，获得了成绩，也存在着问题，这时候十分有必须要写 一份自查报告了。我们该怎么去写自查报告呢？以下是小编帮大家整 理的医疗机构依法执业情况自查报告范文，希望对大家有所帮助。医疗机构依法执业情况自查报告1为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益， 根据市卫生和计划生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督 检查工作的通知和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关情况总结如下：一、高度重视，精心组织市支队

2、及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案， 对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监督 员分成 3 个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副 支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别 对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查；各区 县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。二、具体检查情况1、检查的基本情况在监督检查期间，全市共出动监督员461 人次，车辆 128台次， 对全市各级各类医院 143 家进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容：一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法；二是医疗执业行为是否

3、合法。是否严格按照执业登记范围开展诊 疗活动；三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保管 书写病历、处方等；四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的 医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质 量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否 真实规范。五是医疗安全工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放， 饮食安全等工作是否按要求执行，整改不安全隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度 重点检查工作计划对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药 以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查情况在全县进行了通报。

4、2、存在的问题（1）医疗机构资质方面 全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机构 和相关人员基本都具备合法资质，能做到严格按照执业范围开展诊疗 活动，射洪县发现 1 家医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗技术工 作，目前已经立案调查，射洪县部分一般乡镇卫生院未取得母婴保 健技术执业许可证，对06岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理 服务。大英县发现 5 家乡镇卫生院医疗机构执业许可证未及时进 行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置，。（2）医疗执业行为方面 各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗活动，精麻 药品管理较为规范，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了 培训，考核

5、，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立专 门精麻药品出入库登记薄；临床用血方面，各临床用血单位均成立了 由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会， 临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。但部分医疗机构特别是二级以下的医疗机构，例如部分乡镇卫生 院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象， 主要表现在：未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位 临床用血情况，没有开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，没 有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效计划，未结合实际 用血情况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检

6、 查、检验报告等医疗文书真实规范。但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全， 处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等。部分医院外科手术病 人未签署授权委托书；风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预 防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发现 1 家医疗 机构涉嫌未取得放射诊疗许可证开展放射诊疗活动，执法人员发 现个别医疗机构放射科防护设备未正常使用，一些医疗机构特别是部 分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定， 检验科阳性标本处置不规范。医疗废物处置不规范，未使用专用容器。另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理公共场所卫生许可证。 针对存在的问题，监

7、督员均发出了卫生监督意见书，责令其 限期整改到位，并对 8 家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全 市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。下一步，全市卫生监督机构还将继续加大医疗机构依法执业检查 的力度，特别是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、 不孕不育专业等重点科室的执法力度，发现违法行为将严厉查处，进 一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保障人民群众的的就医安全保驾护航。医疗机构依法执业情况自查报告2为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实执业 医师法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗卫生机 构医疗废物管理办法等法律法规，保障

8、医疗安全，加强医疗废弃物 监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在 20xx 年我县以着 力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健 康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分 管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并 取得了一定的成效。现将我县工作开展情况汇报如下：一、我县现状我县目前共有各类医疗卫生机构 34 家，其中县属医疗卫生机构 5 家（包括3家县属医疗机构和2家公共卫生机构），乡镇卫生院7家， 村卫生室17 家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫 生服务工作的卫技人员共 448 名，其中执业医师 132 名，

9、执业助理医 师 33 名，乡村医生 21 名，执业护士 139 名，药剂人员 39 名，医技 检验人员 29 名，其他卫技人员 55 人。辖区内有医疗废物集中处 Z 单 位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处Z,其余乡镇医疗 机构废物自行焚烧处乙7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指 标的共 6家，规范率为85.71%。二、主要工作开展情况（一）提高认识，落实监管职责 我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为 规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社 会经济又好又快发展的高度来认识，根据省

10、、市下达的工作要求，由 局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实 监管职责。（二）强化监管，规范执业行为 在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人 员依法执业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可 校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业 行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校 验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名 称是否一致，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发现有违 规违法现象的一律不予校验。二是加强对医护人员

11、法律法规知识培训，提高依法执业意识。一 方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构 内部对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行及时查处。 特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情况 进行严肃处理。四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作， 建立长效管理机制。目前除县属 4 家医疗机构外，应开展依法执业分 级监管的中小型医疗机构共 31 家。已开展 31 家，量化分级实施率 100%，其中 2 家为规范级，29 家为合格级。（三）注重实效，推进医废处Z规范化建设我局积极从我县实际出发，注重实效

12、，采取监督执法与加强整改 相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处Z行为。一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处 Z 的规范化建设，严格 按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的 要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和 运送程序，规范建设医疗废物的暂时储存设施、设备。杜绝医疗废物 的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、处 Z 等重点环 节开展监督检查。三是对医疗废物集中处 Z 单位加强指导和监管。对医疗废物集中处Z单位的处Z能力进行评估，全面掌握处Z设施建立和运行情况。（四）加强自查自改，落实整改要求我局领导班子高度重视医

13、疗机构依法执业规范情况，在市卫生局 上半年督查后，及时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责 人，根据督查发现的问题，共同商讨整改方案，落实各项整改责任， 明确了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改 的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流 程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依， 加强了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，切实落实“定人、定 岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登 记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知识培训记录等台帐资料， 对格式不正

14、确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每项工作均有 记录。二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。 根据市卫生局医疗机构依法执业督查情况的通报以及督查组现场 检查整改意见，我局及时对存在问题进行逐项督促整改。县卫生监督 所承担指导整改职责，依据执业医师法、医院消毒供应中心管 理规范、医疗机构医疗废物处Z规范、发热门诊设Z规范 等法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构 现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解 决存在的问题。同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将 注册地址与执业地址不符的医务人员进行

15、重新注册，对医疗废物处 Z 加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正， 增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案；县人民医院加强了对 内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流程，加强对 医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设 Z 污染区与 清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。（五）转变监管模式，落实不良行为记分管理 根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县实 际，积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是加强学习，提高认识。 局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真 学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机

16、构不良执 业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县卫生局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部 门，及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报县卫生局医政科， 由县卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工 作。县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管 理、监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗 访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督 检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要 依据，不良执业行为记分情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料 之一。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，三、存在问题和困难 经过开展系列整治和有效监