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1、医疗安全（不良）事件报告制度（试行）医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、 防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护 患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立 与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本 制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及 时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析， 反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 改进。二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报 告；但药品不良反应 / 事件、医疗器械不良事件、
2、输血不良反应、院 内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全 （不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程 中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引 发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。（二）等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分 4 个等级：I级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过 程中造成永久性功能丧失。H级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。皿级
3、事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给病 人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康 复。W级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院 医疗事故处理条例 （国发198763 号）、 卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 （卫医发 20114 号）、以及 我院丰宁县医院医疗安全不良事件报告登记制度执行。 医疗质量安全 事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质 量安全事件时，应当按照规定报告：1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；2、患者
4、以医疗损害为由直接向法院起诉的；3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况（二）皿、W级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权 利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信 息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告， 相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据， 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依
5、据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示， 分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。 公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人 信息。五、职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进 建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）护理部：1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全（不良）事件报告表 并对事件进行分类统计和分析，于每月 8 日前将上月所有护理安全 （不良）事件汇总，填写护理不良事件汇总表后上交医患关系协 调办公室。2、对全院上报的护理医疗安全（不良
6、）事件，进行了解和沟通，作 出初步分析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）医患关系协调办公室：1、医患关系协调办每季度对收集到的不良事件报告进行分析， 公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作 出初步分析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安 全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必 要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。4、负责对全院医务人员进
7、行医疗安全（不良）事件报告知识培 训。（四）医疗质量管理委员会1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否 得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良） 事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即 向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或医 患关系协调办公室报告。（二）I、H级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现 I、H级事件时，应按
8、 我院丰宁县医院医疗安全不良事件报告登记制度的程序进行上报。2、当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告 表，并上交医务科、护理部或医患关系协调办公室。（三）皿、W级事件报告流程报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交至医务科、护理部或医患关系协调办公室。或采用内部网络 直报系统填报，要求临床科室主动上报每月 三1件。说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等 内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同 时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再
9、上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对 策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将 医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行 专项填报。4、以上处理结果（医疗（安全）不良事件报告表）最后统一报 医患关系协调办备案。七、奖惩（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议， 并以院长书记会决议为准。（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先 后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（三）每个季度以科室为单位对医疗安全（不良）事件报告质量进
10、行绩效考核评定奖励。评定标准：1、主动报告医疗安全（不良）事件达到 3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室，月绩效考核给予奖励2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造 成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必 要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（五） 已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按丰宁满族自治县医院医疗纠纷处理暂行规定执行。（六） 对于已经进行医疗安全（不良）事
11、件报告的医疗缺陷，医疗 质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。八、本制度自公布之日起执行丰宁县医院医疗（不良）事件报告处理流程图各科室或个人具名或匿名（网络）报告不良事件职能科室（医务、护理、医院办公室、医患关系协调办公室）重大事件、突发事件般事件（提出处理、 分析、整改意见）分管领导、启动相关应急预案组织相关委员会讨论提出重大 实施意见召开医院班子会议（决定实施意见）丰宁满族自治县医院医疗安全（不良）事件网路报告分类表报告科室：报告时间：年 月日请在相应项目内划V1提供何种服务时发生：手术、 麻醉、镇痛、分娩、俞血、俞液、 介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、 饮
12、食、专运、主院、口1诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、 卫生间、青扫、采集标本、计划免疫、!务项目不明、 其它2所报告医疗安全（不良）事件的名称：信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱 书面医嘱 其匕方式 口头医嘱传递 书面医嘱传递 其它方式传递 其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗困制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照射
13、实施输血手术开颅开胸 开腹 心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔 其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖 其它其它处置血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩 其它导管插入中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它急救处置气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩 开胸心脏按摩 创伤处置 其它诊疗门诊急诊 住院 健康检查 其它医疗设施/设备人工呼吸机 氧气吸入装置 人工心肺机 主动脉
14、反博装置 血液净化装置 内窥镜 电刀 输血器（加压泵） 输液泵 注射泵除颤装置心电图仪超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管 周围静脉导管 动脉导管静脉导管心脏血管介入 肺血管内介入 神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入 其它口腔口腔义齿 根管治疗 口腔填充物 其它标本采集血标本尿标本便标本痰标本 体液标本 其它标本检杳心电图检杳 超声波检查 脑电图检查 负荷运动检查 肌电图检查 肺功能检查 电半理检杳 其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜 呼吸道内窥镜 尿道内窥镜 腹腔内窥镜 胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像X线透视一
