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1、【问题】：1. 在门诊手术的优点在哪里？2. 哪些病人可以接受门诊手术？3. 哪些病人一定不能在门诊进行手术？4. 糖尿病人适合门诊手术吗？5. 门诊手术包括的种类有哪些？6. 门诊手术麻醉合适的禁食时间是多少？7. 麻醉前是否使用药物促进胃排空，改变胃液酸度和胃液量？8. 怎么适当拒绝对已经安排门诊手术的病人进行麻醉？9. 术前需要知道那些实验室检查结果？10. 每个门诊手术病人都要进行内科评估吗？11. 门诊手术前建议给抗焦虑药吗？哪些药物合适呢？12. 最后一次取消或推迟手术的原因？13. 什么是门诊手术的理想麻醉？14. 有没有门诊手术全麻的相对或绝对禁忌证？15. 对门诊手术施行部位
2、麻醉的优缺点？16. 对门诊手术选择神经阻滞的优缺点？17. 描述四肢手术的静脉区域麻醉技术。18. 哪些镇静药可以强化区域麻醉？19. 门诊手术进行神经阻滞麻醉需要特别关注的并发症是什么？20. 门诊麻醉需要气管插管吗？21. 异丙酚在门诊麻醉的地位？22. 什么是全静脉麻醉（TIVA），优缺点是什么？23. 什么是适度镇静，给药时机和镇静的优点是什么？24. 短小手术何时需要气管插管，能避免司可林相关的术后肌痛吗？25. 相对大剂量的地西泮能被安全拮抗吗？26. 新型挥发性麻醉药相对于安氟醚和异氟醚优越吗？27. 恶心、呕吐的病因学是什么？哪些措施可以减少发生率和降低发作程度？28. 怎么
3、使门诊手术病人在麻醉后恢复室（PACU）得到最好的镇痛？29. 病人离开门诊手术中心必需达到的标准是什么？30. 门诊手术后意外住院的病人怎么处理？31. 全麻后的病人何时能进行机动车驾驶？32. 门诊手术病人术后服务中心的地位是什么？33. 门诊手术安全吗？质量能持续提高吗？【讨论】1.在门诊手术的优点在哪里？ 门诊手术有很多优点。首先，病人可以尽快地回到熟悉的家庭环境。这对小儿和老年病人特别重要。以前病人需要在医院呆几天而不是几个小时。减少院内感染也得到了关注。这对免疫耐受的病人如器官移植和接受化疗的病人尤其重要。而其在门诊模式下，因开错药和发错药造成错误给药的机率也降低。另外，花费也显著
4、降低。部分原因是降低了要求的实验室检查的数量，医疗咨询费用和给药费用。住院病人治疗费和医院相关设施费用支出也得到避免。其他的包括简化手续，不必考虑手术等待时间，保护病人隐私。因为门诊手术只是一个小的团队。 作为一个群体，门诊手术病人比住院病人更加关注麻醉效果，因为门诊病人大多进行的是创伤较小，术后并发症较少的操作，他们试图尽早恢复到术前的活动状态。因此，恶心、呕吐、肌痛、头痛及意识错乱、眩晕的发生率更加显著，他们发生不愉快症状自发报告的机率也较住院病人显著频繁，这些不适症状如果在术后发生，当在需要进行另外手术时会被回忆的栩栩如生，这些回忆可能造成病人额外的焦虑。只有很小一部分病人选择住院来接受
5、门诊手术，2. 哪些病人被认为可以接受门诊手术？ 对认为可以接受门诊手术的病人，一般认为需要有相对稳定的医疗状况。事实上，很多中心常规接受ASA III-IV级的病人接受相对无创或诊断性检查。一般健康条件差的病人进行创伤小的操作，而只对ASA I II级病人施行较大创伤的手术。伴有心血管疾病的可以增加围术期并发症。那些有身体或精神残疾的病人通常被排除在考虑之外。判断预后的综合能力是门诊手术成功的关键。 门诊手术很适合儿科病人，一般，门诊手术适于相对于成人大手术时间短，范围小，创伤少的小手术。其他的包括尽量减少对儿童的进食时间的干扰，缩短和父母分开的时间，使暴露在不熟悉的和令人惊怕的医院环境中的
6、时间减少到最小。恢复时间短的手术如鼓膜切开与置管术，包皮环切术和腹股沟疝修补术早期离开医院都是可行的。 对一些有疑问的或有问题的病人术前麻醉医生和外科同事的交流是必要的。手术医生、病人和病人家属都必须同意进行门诊手术。事实上保险公司制定的赔偿计划要说明可能发生的意外，因为住院消费将会得到更好门诊手术的还没有消除。需要术后住院治疗的证据必须明白无误地提出来并得到批准进行术后住院治疗。 3.哪些病人一定不能在门诊进行手术？ 在以上可以接受门诊手术列表病人中，年龄低于55-60周的新生早产儿除外。这些病人存在全麻后12-48小时出现致命性呼吸暂停和心动过缓的危险。因此对这些对病推荐进行院内监护。相同
7、的原因，低于44周的足月新生儿只在住院后进行手术，并且术后必须进行12-18小时的呼吸监护。如果可能任何需要给镇今年给药物或全麻的手术或诊断性检查均应推迟过这个时期。4.糖尿病人适合门诊手术吗？ 糖尿病人安排做门诊手术对麻醉医生来说是一个重大的挑战。因为糖稳态的特性，掌握住院病人突然出现的糖尿病处理是需要的，糖尿病人终末器官的损害要被仔细评估。心血管疾病，自律性差和肾功能不全，轻度胃瘫都导致围术期潜在的问题发生。 优先安排胰岛素依赖的糖尿病人在当天的第一或第二台进行手术，主要的原因是避免高血糖，低血糖和酸中毒的发生。没有及时给胰岛素即使是在禁食状态下也会导致酮症酸中毒的发生。因为这个原因，推荐
8、病人到达门诊手术中心后，葡萄糖和胰岛素一起给予。胰岛素皮下或静脉途径均可。持续输注普通胰岛素代替1/3-1/2长效皮下胰岛素的优点还没有得到证实。清早手术的另外一个选择是术后立即皮下给长效胰岛素，并且改变随后的所有进食和胰岛素注射的时间。 仅依靠口服一种降糖药控制血糖的非胰岛素依赖患者术前定期采用简易或实验室法监测血糖是必须的。有些口服降糖药的半衰期可达到60小时（氯磺丙脲）。幸运的是，非胰岛素依赖的糖尿病人很少发生酮症酸中毒，但血糖高时，这些病人可以有高渗性腹泻，非酮症昏迷和脱水。 离院前，糖尿病人能够进食，没有导致呕吐和不能摄入足够热量的恶心发生是非常重要的。5.门诊手术包括的种类有哪些？
9、 可以进行的手术种类包括门诊手术设施是否是真正独立的（地理位置远离医院）或在院内，或直接和住院病人设施相连，有很多原因使院内门诊手术似可以接受比较严重疾病并能开展较复杂的手术。在意外发生大出血时，有可以立即应用的血库支持是非常重要的。实际上，何时需要用血术前应该可以预见，即使是独立的门诊手术也可以与被一些血制品可以使用，当需要时可以立即输血。也可以要求病人进行一个或多个单位的自体血储备，以备术中或术后使用。输血在大量吸脂术或乳房复位成形术也有可能用到。便捷的放射、咨询和转运到住院部过夜治疗，使得院内的门诊手术可以开展更大范围和侵入性操作。 理想的门诊手术是相对小的术后生理学变化，包括体液转移和
10、失血。通常可以施行的手术包括各个学科和亚学科。如卡它性液体抽吸术，较小的乳腺手术，整形外科手术，刮宫术，宫腔镜检查术，终止妊娠，腹腔镜和关节镜检查术，腹股沟疝和脐疝修补术等。所有手术的通常标准是术后仅有轻到重度的疼痛，并且口服镇痛药可以很好控制的手术。 刚开展门诊手术的早期，扁桃体切除术被认为是需要住院过夜观察的例子之一。尽管术后观察的时间较其他门诊手术长，现在有很多中心开展了这种手术。扁桃体切除术后恶心、呕吐是致死的主要原因，早期有出血，通常术后6小时内较明显。因此现在认为让体格较好的病人，距离不远的和家里有负责人的父母的病人离院回家是安全的。离院前充分补液是重要的，因为咽痛早期经口流质摄入
11、相对不安全。6.门诊手术麻醉合适的禁食时间是多少？ 术前禁食时间要靠接受麻醉的时间决定。ASA出版的指南是，推荐8小时禁固体食物，6小时禁易消化食物（土司和茶），4小时禁母乳，2小时禁清水。8盎司不带果肉的橙汁和不加牛奶的咖啡认为不增加胃容量。实际上，他们能使能增加潜在术中误吸的胃容量增加和胃酸都减少。 减少术前禁食时间的其他益处。当手术被推迟或当天晚些时候进行时，病人喝一些含有其他物质的清凉液体有助于减轻等待手术造成的不耐烦。口渴减轻，饥饿感消失。另外，含糖液体的摄入也可以阻止包括健康的和糖储备有限的病人发生低血糖的程度。需要强调的一点就是维持血压和心脏功能的药物可以在术前1小时用1盎司水口
12、服。 接台手术不用给禁食指导，但是在设备简易的地方还是要重视或给予一个范围较宽的指南。7.麻醉前是否使用药物促进胃排空，改变胃液酸度和胃液量？ 在住院病人和门诊病人不同研究得到的是相互矛盾的结果。然而，一些麻醉医生诱导前给予抗酸液体，没有证据支持每个病人必须给予易溶药物（0.3mmol柠檬酸钠,30ml）。可溶性抗酸药替代了传统的含铝、镁、氢氧化钙抗酸药，避免了这些颗粒的吸入产生严重化学性肺炎可能。其他一些药物包括H-2受体阻断剂（雷尼替丁或法莫替丁），可以抑制胃酸的分泌减少胃内容物。但是已经有报道老年病人静脉给予西咪替丁后有精神错乱的发生。雷尼替丁较西咪替丁有更强的效能，更高的特异性和更长的
13、作用时间。胃复安促进胃排空的同时可以增加食道下端括约肌张力。但是它也不能保证胃内容物万无一失。也应给予抗呕吐药物。胃复安联合H-2受体阻断剂或许更有效。但是，当前不推荐对不存在特殊风险的每个病人常规使用。 有明确证据的胃自律性差或胃无力，明确资料显示的食道裂孔疝，胃食管返流史，怀孕，肥胖症，急腹症或当前正在使用和滥用阿片类都能增加诱导时，全麻时和深度镇静时无锡的发生率。因此推荐在这些情况下要预防发生。假如给H-2受体阻止剂，就要在术前的1-2小时给。另一个有效的措施是术晨使用胃复安联合术前立即使用非粒子类抗酸药。 尽管给予制酸药和禁食处理，一定数量的胃内酸性内容物是仍然存在的。幸运的是，误吸只
14、是一个相对的发生率。如果病人被观察到有误吸，并且在呼吸室内空气时咳嗽、哮鸣音和低氧血症症状2小时内无进一步加重，发展为严重呼吸疾病的几率较小。因此，健康病人在麻醉后恢复室观察几个小时，并且在保证一旦发生任何症状将和他的医生立即联系后可以考虑让其出院。8.怎么适当拒绝对已经安排门诊手术的病人进行麻醉？ 理想的情况下，病人术前某天会有一个和他的麻醉医生会面的机会。进行沟通和建立信任，并进行病史和身体条件评估。另外还要开出一些实验室检查项目，如果认为有必要还可以对一些疑问进行咨询。最后从以往的医疗文件得到一些信息。为了避免病人和家属的来回奔波，也可以用可视电话会面，可以由护士或麻醉医生在术前几天进行
15、。这可以得到以前的医疗病史，也可以给出总的和特殊的指导以及一些安全承诺。这种方案下，如果觉得必要术前要可立即进行实验室检查和附加的资料库包括心电图（ECG），X光。之前的实验标准要得到。当然，手术当天麻醉医生要回顾所有的病人信息，作适当的检查，并得到病人的同意。 安排手术的医生必须对病人的医疗评估负起责任。通常直到术前一天手术医生是仅仅见过病人的唯一医生。除外完整的病史和体格检查，手术医生也担负起咨询的任务。 为了过程的完整，外科医生会按照医疗文书的指导进行一些实验室和其他的检查。实际上应该有建立一种机制，在当实验室和其他检查出现异常时，让病人和医生在医生办公室和手术室进行充分的交流。 麻醉医生术前访视应该在一个宽松的，放松的，关怀的环境中进行。病人脱光衣服在手术检查床进行麻醉访视和检查认为是非常不合适的。因此病人会忽视必要的交流，这将影响总体药物疗效和术中麻醉的管理。在这种环境中，真的不可能得到进行麻醉的同意，这在法律上也是正常的。另外，外科医生和护士的等待以及器械的准备对麻醉医生实施麻醉造成的压力也很大。 这种情况下，麻醉医生会漏问使用违禁药物的问题。病人中，有1/4会因为滥用普通药物而尿检呈阳性。依据使用的药物对病人作出适当的处理，包括建议取消手术。另外使用违禁药物的病人对
