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1、住院部眼科病历举例入院记录*，男，58岁，已婚，*人，汉族，农民，住*金桥乡沈家村。于2011年2月27 日晚20 时因左 眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐 15 小时急诊入院，同日记录。患者于今晨6 时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水， 片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片 口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧 头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50% 葡萄 糖液60ml
2、，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立 即入院。20岁吋患过肝炎”最近7一8年有吋感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)服药 和休息后血压可降至正常。生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒23 两。25 岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于 1956 年死于“肺病”。母亲于 1971 年因脑溢血病故。体格检杳 体溫37.1C，脉搏86/min,呼吸20/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)发育良好。营 养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮
3、肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。 头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀， 苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6颌面中臨，|5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不 肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨 中线外lcm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm,第6肋间11cm。锁骨 中线距前正中线10cm。心率86/min,律齐，A2P2。心尖区II级收缩期吹风样杂音，无传导。腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达制突下3cm,肋缘下未触及。肠
4、鸣音稍活跃。脊 柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。眼科情况 (书写格式同入院病历，见下页)。检验 血像:白细胞计数7.6WL (7600)，中性76%，淋巴24%，红细胞4.2010i2/L(420,万),血红 蛋白140g/L,尿常规阴性。粪常规阴性。最后诊断(2011-2-27)初步诊断同右1挫伤，左眼(1)青光眼，继发性(2)前房积血(+)(3)晶体半脱位(4)虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂(5)虹膜睫状体炎，外伤性(6)玻璃体积血(7)角膜擦伤(8)球结膜裂伤及结膜下出血(9)皮下出血，上、下睑2.沙眼11+，沙眼性角膜血管翳，双眼3
5、老年性白内障，初发期。双眼4.老视，右眼5残冠吗臨病6丨6原发性高血压病二期视网膜动脉硬化II级，双眼入院病历姓名*工作单位职别江苏太仓县金桥乡农民性别男住址*年龄58岁入院日期2011-2-27 21:00婚否已病史采取日期2011-2-27籍贯*病史记录日期2011-2-27民族汉病情陈述者患者本人主诉: 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15 小时。现病史: 今晨 6 时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻 之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片， 经治疗后眼痛稍减轻。因农活
6、忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶 心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌 注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入 院。过去史: 20 岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。系统回顾:五官器:平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。 呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。循环系近7一8年来吋感头晕、头痛，血压高吋达22.7/13.3KP,服药和休息后可降至正常。近3年 常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。消化系:无经常
7、喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。 血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。 运动系:无关节肿痛、活动受限史。外伤、手术史:无。中毒及药物等过敏史:无。 个人史:生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒 23 两。25 岁结婚，妻及一子二女均健康。家族史: 父亲于 1956 年前死于“肺病”；母亲于 1971 年因脑溢血病故。体格检查:般情况 体溫37.1T，脉搏86/min,呼吸20/min,血压20.0/12.0kPa(150/90m
8、mHg)发育良好，营 养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。头部头颅:大小正常，无畸形。眼部:眼部情况见专科检查。耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。 鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。腔:唇色泽正常，腔粘膜无出血点或溃疡，残冠15臨斑6|舌质红，苔白厚腻。两侧扁桃体不 肿大，咽不充血。颈部对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓对称，无畸形，肋弓角约100，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。 肺脏
9、视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常。触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线10cm。右（cm ）肋间左（cm ）2.5II3.02.5III4.03.0IV7.0V9.0VI11.0听诊:心率86/min,律齐。二尖瓣区可闻及II级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未闻及杂音。A2P2O腹部 视诊:腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波。触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。肝脏下缘在肋缘下未触及，胆囊 未触及，脾及双侧肾脏均未触及。叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊音。听诊:肠鸣音稍活跃，78/m
10、iN外阴及肛门 外生殖器:发育正常，肛门:无皮赘、裂、痿管。脊柱及四肢无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形，活动自如。 神经精神系肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射 均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。专科检查（眼科情况）右眼左眼1远视力0.08试镜片无助近视力 0.5+2.50 DS0.8指数/10cm,光感5m光定位02眼睑 皮肤色泽正常，无疤痕、红肿；睑缘位置和眼睑闭合良好；睫毛方向和 分布无异常。上下睑呈青紫色肿胀，眼 裂稍狭，闭合良好3泪器泪腺无肿大、压痛；泪囊部皮肤无红肿、疤痕，指压无分泌物溢出，泪小点大小位置正常。同
11、右眼4眼球眼位正常，无突出或内陷，眼球各方向运动无障碍。同右眼5结膜上下睑结膜充血，上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显，该处血管模糊， 乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3,并有细线状白色疤痕；球结膜无充血。因眼睑肿胀，局部触痛明 显，未能检杳睑结膜，球 结膜呈睫状充血+,锁 下方距角膜缘3-4mm处可见一弧形裂长约 8mm，伤内未见异物， 筋膜组织外露，附近有大片出血6角膜大小正常，上部角膜缘有细小浅层新生血管长入约1 mm ,其余角膜组织透厌上形态正常，呈雾状混明，KP (-)浊，角膜正锁下方有条状 上皮缺损，荧光素染色 (+)，无异物，角膜上 缘有浅层新生血管长入 约1mm，角膜内面有大 量
12、细小棕色颗粒附着7巩膜无色素、黄染、充血或损伤同右眼8前房深度正常，房水清上方前房稍深，下方可见 暗红色血液占前房1/3, 有液平面，房水混浊(+)9虹膜纹理清晰纹理不清，眼球转动吋上 部虹膜细微颤动，虹膜木艮 部12-2点与睫状体离 断，该处虹膜皱缩，睫状 体区压痛明显。10.瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏呈D形，扩大，直径约6 x4.5mm，锁侧瞳孔缘有2个锯齿状缺，对光反 应迟钝11晶体位置正常，前皮质可见车轮状灰白色混浊，刚达瞳孔缘，核呈均匀一致 的淡黄色向鼻下方移位，周边部前 皮质车轮状灰白色混浊， 可见锁上方晶体赤道部12.玻璃体透明裂隙灯下见前部玻璃体 有少量血块13眼底视
13、盘色泽正常，边界清晰，C/D=0.3_0.4黄斑中心凹反光清晰，其周围 末梢血管呈螺旋状；视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，动静脉交叉处静脉 呈笔尖状，视网膜色泽正常不能窥及，仅见红光反 射，较暗14.眼压 5.5/5.0=2.3KPa(17.30mmHg)指测t+2检验及其他检查血像:白细胞计数7.6X09/L,中性76%，淋巴24% ;红细胞计数4.20却12几血红蛋白140g/L。尿常规 阴性。粪常规，阴性。小结*，男性，58岁，于今晨6时左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴恶心、呕吐，晚9时急诊入 院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼，即感该眼剧痛，视力减退，且逐渐加重，伴胀痛、左
14、侧头痛、恶心、 呕吐2次，经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳，近7一8年吋有头晕、头痛、血压高史。体格检杳 体溫37.1C，脉搏86/min,呼吸20/min,血压20/12KPa急性病容，痛苦表情，一般情况 良好。头颅无特殊，心脏向左下扩大，心尖部可闻II级收缩期杂音，肝肋缘下未触及。右眼睑结膜充血，有乳头及线状疤痕，角膜透明，晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊，核部密度增 加。眼底见视盘异常，视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。左眼上下睑呈青紫肿胀，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤约 8mm ，角膜呈雾状混浊，颞下 方条状上皮擦伤，前房下 1/3
15、积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部约 12点到2点离断，瞳孔中度散大呈D形，锁侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶 体向鼻下方移位，前部玻璃体有少量积血，眼底不能窥见。指测压 T+2 。病程记录2011-2-27 21:00患者因左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15 小时，于今晚9时急诊入院 检杳左眼视力10cm指数。上、下睑瘀血肿胀。锁侧下方球结膜下大片出血，并有一裂伤，长8mm。角膜 雾状混浊，锁侧下方条状上皮擦伤。房水混浊，前房上部稍深，下部积血。瞳孔6xL5mm呈D形，锁侧瞳 也缘呈锯齿状，12一2点虹膜根部断离，眼球转动吋上部虹膜颤动。晶体向鼻下方移位，前皮质呈车轮状 混浊，瞳孔区可见赤道部。玻璃体前部积血。眼底看不见，指测眼压T+2。诊断为左眼挫伤，继发性青光眼， 前房积血，晶体半脱位，虹膜根部断离，瞳孔缘撕
