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1、 超声报告书写规范 超声报告书写规范 篇一： 超声检查报告单的书写要求 超声检查报告单的书写要求 超声检查报告单( 以下简称 报告单)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际状况用文字为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际状况用文字( 或图像)告知受检者的凭据。 报告单书写要求如下： 告知受检者的凭据。 报告单书写要求如下： 1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。 必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。 必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如： 经直肠法如： 经直肠法) 。 2.超声声像描述
2、，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。 超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。 3. 诊断看法 3.1 超声检查正常结论： 某脏器超声检查未见明显异样。 3.2 超声检查异样影像结论应包括： 明确的超声结论： 当某一病变具有显明的声像特征和高度的特异性时，可下充分确定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。 明确的超声结论： 当某一病变具有显明的声像特征和高度的特异性时，可下充分确定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。 部分明确的结论： 如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出确定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。 部分明确的结论： 如肝脏声像图显示
3、一囊性病变，虽难以做出确定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。 不明确的超声结论： 若声像图发觉某一区域有 异样，难以作出确定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供应临床参考。 异样，难以作出确定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供应临床参考。 4. 必要的建议如： 随访和建议其他检查。 超声检查结论一般应避开干脆的病理性诊断；超声检查医生可依据阅历和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。 超声检查结论一般应避开干脆的病理性诊断；超声检查医生可依据阅历和有关资料做出疾病的可能性诊
4、断供临床医生参考。 5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。 签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。 篇二： 如何规范化书写超声报告 如何规范化书写超声报告 由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必需仔细客观地具体描述检查内容，供临床医师参考。 遇特殊疑难病例时，刚好与送检医师沟通检查状况。 报告中专业用词必需是统一的、科学的、通用的超声医学术语。 由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必需仔细客观地具体描述检查内容，供临床医师参考。 遇特殊疑难病例时，刚好与送检医师沟
5、通检查状况。 报告中专业用词必需是统一的、科学的、通用的超声医学术语。 （一）超声检查报告单书写基本要求： 1 针对性 2客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变更及毗邻关系等进行精确的客观描述。 重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。 客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变更及毗邻关系等进行精确的客观描述。 重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。 3独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必需留意参考临床表现。 任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。 独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的
6、分析必需留意参考临床表现。 任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。 4系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变更，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变更反馈给临床。 系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变更，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变更反馈给临床。 5科学性如不能干脆用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不留意描述病变的立体形态。 科学性如不能干脆用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不留意描述病
7、变的立体形态。 6真实性手写超声检查报告单必需字迹应工整、清楚，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。 只出具真实性手写超声检查报告单必需字迹应工整、清楚，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。 只出具 1 次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。 在任何状况下不得出具不真实的超声诊断报告单。 次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。 在任何状况下不得出具不真实的超声诊断报告单。 （二）规范化超声检查报告中的结论书写要求： 1 （1 ） 符合?。 如超声在右侧输卵管内发觉胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发觉滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则
8、诊断结论为： 右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。 。 如超声在右侧输卵管内发觉胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发觉滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为： 右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。 （2 ） ? 不能解除 ： 可以采纳? 不能解除。 仍举上例，超声在右侧输卵管发觉确诊指标： 胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养。 仍举上例，超声在右侧输卵管发觉确诊指标： 胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养 层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断结论为： 右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能解除）层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断结论为
9、： 右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能解除） 。 （3 ）? 可能性大。 假如经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发觉胚囊、胚芽，但是未发觉确诊指标： 胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为： 右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大）。 此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发觉胎血管搏动和滋养层血管，削减异位妊娠裂开的危。 假如经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发觉胚囊、胚芽，但是未发觉确诊指标： 胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为： 右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管
10、妊娠可能性大）。 此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发觉胎血管搏动和滋养层血管，削减异位妊娠裂开的危 险。 （4 ）? 可能。 假如腹部超声在右侧输卵管发觉胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发觉确诊指标： 胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和。 假如腹部超声在右侧输卵管发觉胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发觉确诊指标： 胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和/或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为： 右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，建议进一步检查）。 这时应建议病人作血、尿或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为： 右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，
11、建议进一步检查）。 这时应建议病人作血、尿 -HCG 测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。 测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。 （5 ）? 待解除。 仍举上例，经腹部超声发觉子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发觉混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和。 仍举上例，经腹部超声发觉子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发觉混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/ 或尿 妊娠试验阴性，可以诊断为： 右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性变更可能大，输卵管妊娠待解除）。 虽
12、然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需解除陈旧性输卵管妊娠的可能性。 妊娠试验阴性，可以诊断为： 右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性变更可能大，输卵管妊娠待解除）。 虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需解除陈旧性输卵管妊娠的可能性。 2 按分级作提示： （1）一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。 ）一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。 （2）二级诊断有明显的声像图异样，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。 如： 肝右叶实性占位性病变（肝癌
13、可能性大）。 如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。 ）二级诊断有明显的声像图异样，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。 如： 肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）。 如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。 （3）三级诊断声像图上有异样所见，但无法说明或提示何种疾病，可干脆描述而不作任何结论。 ）三级诊断声像图上有异样所见，但无法说明或提示何种疾病，可干脆描述而不作任何结论。 （4 ）四级诊断未能在检查部位发觉异样。 （5）五级诊断由于某些因素的干扰，未能得到满足的供诊断用的超声图像，应在诊断报告中予以说明。 如腹腔胀气胰腺显示
14、不清）五级诊断由于某些因素的干扰，未能得到满足的供诊断用的超声图像，应在诊断报告中予以说明。 如腹腔胀气胰腺显示不清 篇三： 超声诊断报告书写的基本要求 超声诊断报告书写的基本要求 一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素养的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学看法和认一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素养的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学看法和认 真负责的精神！ 超声报告的基本形式： 1. 文字化描述 2. 规范化表格 文字化描述 是我们日常工作中最常采纳的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。 这种形式不仅书写便利，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。 是我们日常工作中最常采纳的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。 这种形式不仅书写
