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1、健康管理与健康保险北京易康盛世科技钱君佑张巧龙健康是人类的第一财富，每个人都知道它的重要性，但是在我们现实生活中，确有很多的个案令人深思，成功的企业家，家财万贯，却英年早逝；而一般普通的家庭中，因某一成员罹患疾病而花费巨额的医疗费后，背负沉重的经济负担。辟开政府开办的社会医疗保险等以外，其实，在当今社会中还有许多工具可以运用，不因健康问题而影响自己的生活质量，而新兴的健康管理行业与健康保险就可以解决上述的问题。健康管理与健康保险的有机结合，为广大人民提供更好的健康保障是本文的主要目的，而纯粹的临床治疗不是本文的主要结合点。健康保险在经营过程中面临的机遇与挑战：一、机遇:1、政策机遇2006年是
2、国家“十一五”开局之年，党中央提出了构建和谐社会的目标，国务院颁布了关于加快保险业发展的若干意见，确定了社会保障体制改革任务和路径，保监会出台了一系列有利于保险业健康发展的政策，进一步明确了保险业在社会经济和谐发展过程中，尤其是社会保障体系过程中的重要作用，从而为保险业创造了前所未有、难得的历史性机遇。2、市场机遇健康保险是对社会医疗保险的重要补充，但根据一项调查显示目前中国商业医疗保险的覆盖率却并不高。只有不到30%的商业保险购买者是通过公司集体购买的，远低于商业医疗保险在其他国家的水平。其他相关分析显示，城市人口中有超过50%的居民没有任何形式的医疗保险。 随着人口老龄化和生活环境的变化，
3、中国解决医疗卫生保险体系这一问题已具有高度紧迫性。目前，中国的医疗卫生支出中有超过60%来自于个人，大大高于一些中等发展中国家20%30%的水平。国家的职工医保体系只覆盖了1.3亿人，由于保费交纳管理等各方面的问题，发展速度不可能有很大的提高。 因此，商业性的健康保险在我国有着很广阔的市场。二、挑战 ：健康保险经营中存在的问题：健康保险是以被保险人患疾病为给付保险金的条件，给付数额是所发生的医疗费用或根据合同约定的额度。这是在商业性健康保险业务开展最具代表性的中国人寿保险公司的2005年度有关健康险业务的报告中的数据：2005年1-12月全系统健康险累计实现保费收入88亿元，同比增长22%。其
4、中，短期健康险保费收入58亿元，同比增长0.68%；长期健康险保费收入31亿元，同比增长99%。赔付方面，短期健康险赔款支出51亿元（上年同期49亿元），同比上升5%。按1/24法计算未到期责任准备金，短期健康险经过保费赔付率为88%（上年同期85%），同比上升3.6个百分点。长期健康险快速增长，短期健康险小幅增长，短期健康险赔付率逐月下降，但高于上年同期水平。从以上报告中可以看出，80%以上的赔付率不难发现，经营有健康险业务的商业公司，从纯粹的商业角度去看，处于一种两难的地步，兼顾了社会效益，却是自己处于亏损的地步。主要原因是：1、 参加保险的投保人、被保人的道德危险：道德危险是指对被保险人
5、的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为谋求保险金给付或赔偿而投保以骗取保险金的风险。其主要有两种形式：逆选择和犯罪。逆选择是一种行为倾向或心态，它的含义是指投保人所进行的对其自身有利、对保险人及全体投保人不利的选择，来对抗保险人危险选择的倾向。在健康保险中，主要表现为，健康较差，环境较恶劣的人会比健康好、环境佳的人更有兴趣投保；更有甚者，有些人会刻意采取隐瞒、欺骗的行为抵制保险公司的选择。这种逆选择行为长此以往，就会在保险经营中形成一个危险程度非常高的被保险人群，保险公司的经营就相当危险了。而事实上，保险人与投保人、被保险人的信息不对称，对于健康状况只有被保险人自己最清楚，保险经营有一条最基本
6、的原则-最大诚信原则，它要求保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的承诺。如果他刻意隐瞒，保险人是很难了解事实的全部情况。犯罪：是指罪犯利用健康保险合同保险公司的条款和支付能力，制造违法事件替本人或他人诈骗保险金，在健康保险中，主要体现在，捏造保险事故，伪造不真实保险事故，利用假象诈取保险金，装病。诈伤等。道德危险的存在，不仅给保险公司带来经济损失，而还会给保险公司带来较多的法律诉讼。2、保险公司的管理缺陷严管理求仅限咽于事敬前事口后，校事中告的监伙控缺钓失，焰保险烫公司阻承保川时有拔一套款较为撇严密场的审荒核制养度鲁态核保仍制度痒。也流就是
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