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1、XXX 医院 创建三级综合医院实施方案 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、 技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合 医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众 健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此 为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争 力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益 不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工 作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医 院工程实施方案。一、指导思想 以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能 以质量建设为核心
2、，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标 为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不断加强涵建设， 全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与 达标活动，促进医院跨越式发展。二、目标任务1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、 规化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一 步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立 一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队， 医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促进医院全面、协 调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便 捷
3、、价廉”的服务。三、工作容三级综合医院评审标准容多、围广，涉与医院工作的方方面 面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实 际，重点抓好以下几方面工作：1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里 行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三 级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建 章理制，补充完善各类规章制度容，并汇编成册。2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任 （护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明 确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实 工作责任制和目标责任制。3、狠抓医疗质量和医疗
4、安全持续改进。医疗质量和医疗安全 是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员 资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行 临床路径，规三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质 量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全 的有关规定、质量标准与医疗、护理规，确保医疗质量和医疗安 全。4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集 中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡 病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规要求开 展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规。完善和提高电 子病历系统，必须达到 4级以上水准。5、抓
5、好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要 按照评审标准开展工作，充分利用院院外资源，采用各种手段提 高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审 周期使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完成一个 省级重点专科的申报，以增强医院发展后劲。6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在 更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继 续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训 尤其要做好住院医师规化培训工作。7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施 各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者 的满意度。继续做好
6、职业道德教育工作，制定有效的措施和办法 治理不正之风。8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以与业务和 效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任 务指标。信息科做到各项统计指标上报与时准确无误，并具有可 追溯性。9、做好台账等资料的准备工作。评审容涉与方方面面，通过 台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料 的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许 弄虚作假。四、组织保证（一）成立创建三级医院领导小组组长：XX副组长：XX 领导小组下设办公室，负责三级医院创建的日常工作。主任：XX副主任：XX成员：XX（二）成立检查督导组 为进一步促进创建
7、工作落到实处，加强对创建工作进行适时 有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工 如下：（一）质控组（对创建工作质量进行检查）组 长：XX成员：XX（二）医疗组组 长：XX成 员：XX（三）医技组组 长：XX成 员：XX（四）护理、院感组组 长：XX成 员：XX（五）行政后勤组组长：XX成员：XX五、实施步骤 创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评 四个阶段。（一）学习动员阶段（X年X月X日一X月X日）1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标 和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。按活 动方案要求各部门（科室）签定责任状，层层落实责任。2
8、、邀请北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、 护士与行政后勤工作人员分别进行再培训。着重讲解评审标准的 容和评审要求，使各科室各专业明确评审容的实质和涵、目的和 要求，了解科室评审标准与每个岗位评价标准。3、三月份为全院标准学习月，创建办制定完整的学习培训计 划，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准与专业的评 审容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训 指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关 的评审容。4、各部门、各科室应紧密联系工作实际，组织相关人员学习 评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习 形成资料目录，规资料容，进行自评
9、，对各条标准制定详细的创 建计划与方案。5、创建办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在 全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良 好氛围。并对标准学习的效果进行评价，同时开展管理工具使用 的培训。（二）落实整改阶段（X年X月X日一X年X月X日）等级医院评审是提高医院管理效能，持续改进医疗质量和医 疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在涵。此阶段主要 任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷， 制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。1、对照标准，查找不足（1）统筹协调推进学科建设。对照三级医院必备技术项目， 各专业各学科对自身实际情况进行评估，找出优势
10、和不足，在此 基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建 设计划。（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科 室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价 标准指标与分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标与资料 条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改 计划。年完成两批次审员的部级培训，涵盖所有院领导、职能部 门负责人、部分临床科主任与护士长。（3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科 教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审标 准要求对现有的规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理，与 时修改补充完善并汇编成册，
11、并与时下发各科室。（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、 查找存在的问题。（5）根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、 护士长与具备较高资质的人员组成创建小组，人员 35人为宜， 明确一名创建专干（联络员）。科室创建小组要以核心制度、岗 位职责、操作规和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全， 认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发 生。（6）各科室创建小组，同时负责本科室的创建达标工作。对 照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤与时间。逐项分 析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施， 并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应
12、的达标措施。科室 通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称与解决的意见和建议， 上报创建办公室。（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教 部认真落实“三基”“三严”培训、专科医师培训与低年资护士 规化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保 证人人达标。（8）创建三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入 科室进行督导。2、制定整改措施（1）各科室根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施， 保证本部门按时达标。整改措施上报创建办公室。（2）医务部按照卫生部、卫生厅的要求与时下发各类卫生管 理法律法规，诊疗护理规和
13、常规，各科室对部颁规和指南要进行 细化、补充，并组织学习和培训。（3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步 配足配齐医护人员。（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实 际制定更加细化的服务措施，规医疗护理行为，改进服务作风。（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务 管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步 细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好 的就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，准确继续各类数 据的统计和上报。（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要 大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评
14、审标准， 以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起， 做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工 作全面达标。（三）完善提高阶段（X年X月X日一X年X月X日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面 细化落实各项评审标准。1、各部门按创建工作的实施情况，要有计划的多次、反复组 织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得。 每次自查后要形成书面报告报创建办公室。2、根据各部门（科室）自查情况，创建三级医院领导小组模 拟正式的评审方式，开展审工作，对各科室达标工作进行全面的 检查，根据检查情况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的 科室要进行重
15、点帮扶，采取有力措施限期整改。并开展管理工具 使用的展示与评比。3、三级医院必备技术项目病历的准备贯穿于整个阶段，重点 抓项目推进，限期达标。3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评 估，与时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。4、创建办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院 领导小组审阅，向省卫生厅评审委员会递交评审申请书与相关材 料。（四）迎评冲刺阶段（X年X月X日一X年X月X日）主要任务是巩固创建成果，迎接评审。1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行再次审，与 时发现问题，与时处理。2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。3、各职能科室要特别注重现场考核
16、，关注细节，再查找缺陷， 使各项工作做得更扎实、有效。4、重点突出应知应会容的培训，必须做到人人过关无盲区。5、邀请三甲医院评审专家对创建工作进行模拟评审，并申报 省厅预审。六、活动要求 创建三级医院是一项系统工程，容多、任务重、难度大、覆 盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按 分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。 同时，党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模带头作 用。2、创建办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任 科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防 止上热下冷。要按照
