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医疗机构健康体检执业登记申请表医院信息医院名称医院地址执业许可证号联系人联系电话医院诊疗科目（一级科目）健康体检部门信息医院建筑总面积 m2体检场所建筑总面积m2检查室数量 个每检查室使用面积 m2体检医师人数 人高级职称 人中级职称 人初级职称 人注册护士数 人其他卫技人员 人负责人姓名专业职务技术职称联系电话传真开展体检项目医院意见 （盖 章）法人签字： 年 月 日卫生行政部门初审意见 （盖 章） 年 月 日卫生行政部门审批意见 （盖 章） 年 月 日填表说明：1、申请单位为辖市（区）医院的，需经辖市（区）卫生行政部门签署意见；
