城乡居民医疗保险的逆向选择问题探究

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1、、广东 H 市城镇居民基本医疗保险逆向选择问题的实证研究一）广东 H 市城镇居民基本医疗保险运行情况分析1. H 市城镇居民基本医疗保险制度的发展现状H 市居保制度建立过程中， 其覆盖范围不断扩大， 2003 年和 2007 年先后开启了新 农合和城镇居民医保的试点。为解决三项医保政策同时运行的问题，2009年 5 月将新农合划入 H 市人力资源和社会保障部管理并在 7月实现城乡基本医疗保险管理一体化， 为制度的整合打下了良好的基础， 2011年实现基本医疗保险市级统筹，到 2012 年底， 参保的居民城乡居民达 253万人，参保率达 100%9 。从 2014 年到 2018 年间的缴费标准

2、和补偿标准可以看出均呈上涨趋势，并在2018年统一缴费标准，所有参保人员均享受原 B 档的医保待遇水平，为医保城乡一体化做 好铺垫，相对于 2014年， 2018 年财政补贴上涨了 150元，个人缴费较于 B 档也提高 了 152 元。（见表 3-1 ）从 2014 年到 2018 年我们可以发现住院统筹基金支付标准以及统筹基金的最高赔 偿限额也在不断提高， 2014年 H 市医保门诊报销居民医保 A 档： 30%（30 元以下）、 居民医保 B 档：60%（60 元以下）；住院报销比例居民医保 A（B）档：一级医院 95%， （95%）二级医院 70%（85%），三级医院 60%（ 75%）

3、；支付最高限额居民医保 A 档： 300 元（门诊）；居民医保 A 档： 20万元（住院）；居民医保 B 档：600 元（门诊）；居民 医保 B 档： 30 万元（住院）。现今居民在惠州市内一、二、三级定点医疗机构住院的 报销比例分别为 95%、85%、75%，年度支付限额为 50 万元。据 H 市人力资源和社会保 障局相关负责人透露， H 市社会保险覆盖面达到 98%以上，基本实现应保尽保。2. H 市城乡居民基本医疗保险问题分析（1）基金可持续性低2014 年 H 市城乡居民基本医疗保险参保人数为 261.39 万人，基金总收入为 123,038.68 万元，其中，个人及家庭缴费 2560

4、0.26 万元，占基金收入的 20.81%，按 照城乡基本医疗保险制度运行规定，城乡居民医保基金筹集应以个人为主，政府适当 加以补助及基金以收定支， 收支平衡，略有结余， 2014-2016 年个人缴费占总收入均不 超过 30%，并且 2016年基金出现亏损， 说明 H 市城乡居民医疗保险也有可能存在逆向 选择风险所导致的。（见表 3-2 ）（2）参保居民受益低从 2016年度 H 市及 S市社保公开信息披露可以看出， H市居民享受门诊待遇是低 于同省的 S 市，但享受住院的待遇较高。但一般来说，住院的居民为大病几率较高。 这一水平可能会造成逆向选择，健康的居民认为得大病几率非常小，普通门诊享

5、受的待遇又不高，从而产生退保的行为，而相对不健康的居民觉得有利可图留下了，影响了城乡居民基本医疗保险制度的健康运行。 （见图 3-1 ）二）研究设计按照西蒙对人的 连续有限比较决策论 ，认为人的实际行动不可能合于完全理性， 决策者是具有有限理性的行政人，不可能预见一切结果，只能在供选择的方案中选出 一个“满意的”方案。本研究假设参保居民为有限理性的行政人，在自愿参保原则基 础上建立的城乡居民基本医疗制度以及信息不对称和人的有限理性为逆向选择这一机 会主义行为提供很大活动空间。为了追求最大利益，利用自身信息优势进行成本效益 分析后决策自己的行动过程。基于对居民有限理性人的假设，从居民的主体性出发

6、， 试图分析已参保居民的次年参保意愿的影响因素。1. 因变量及测量 本文主要通过研究已参保的居民次年参保意愿以及对制度的满意程度来判断居 民是否存在逆向选择行为。2. 自变量及测量A、将自变量分成六种情况共 19 个问题来进行测量研究，它们分别是：对居民基本情 况的测量主要包括性别、年龄、婚姻状况、职业、家庭人均月收入、家庭规模、文化 程度。健康情况包括身体状况、家中是否有长期病患者（慢性病患者） 、今年是否有生 过大病或受过重伤三个方面。对居民就医情况包括：生病时候大多会选择到什么医疗 机构看病、今年的医疗支出总额是多少。政策宣传情况测量主要通过现居住地是否有 相关城镇居民医疗保险宣传资料”

7、来衡量。参保、报销情况及测量：参加城镇居民基 本医疗年限、是否有报销过相关费用、参保后对经济方面的影响。居民对政策认知情 况测量：是否了解城乡居民基本医疗保险制度的报销方式、城乡居民基本医疗保险制 度。（三） H 市城乡居民基本医疗保险调查基本情况及描述性分析H市本研究的调查对象为 H市居民，参与调查的人多为 2544 岁。此次共发放了 120 份问卷，共回收 115 份，全部为有效问卷，问卷回收率和有效率分别为 95.83%和 100%。以下为六种情况的描述分析：1. 居民基本情况（1）性别从表 3-3 可知，性别差异与对城乡居民基本医疗保险的态度影响较小。（2）年龄从图 3-2 可以看出，

8、被调查方的继续参保意愿随着年龄的增长而增大，说明了逆 向选择风险的存在，年级越大健康状况逐渐变差，参保意愿就较强。（3）收入从图 3-3 中，年收入与明年继续参保率大概呈“ S”型分布，中低收入与高收入人 群的参保意愿相对较低，这可能由于城乡居保制度对低收入困人群来说因财政补助的 发放，可较大改善生活品质，因此参保意愿强，对于中低收入，个人缴费数目不低， 却获益较少，因此参保意愿最低。随着收入的增长参保意愿不断提高，但对于高收入 人群而言也是获利相对较少，从而减少参保。（4）学历根据 H 市学历分布以及不同学历明年继续参保意愿，可知文化程度在大专及以上 的居民参保意愿平均处于较高水平，可能由于

9、文化程度的高低影响了对政策的认知， 而由于小学文化水平的居民收集较少，所以不具有讨论意义。2. 健康情况（1）身体状况 调查中发现，自我感觉身体状况比较好的居民不是百分百继续投保，而自我感觉 身体状况较差和非常差的居民的继续投保意愿强烈，说明了逆向选择问题的存在。（2）近期病史根据图 3-7 ，患过大病的居民仍然有存在不愿继续参保的情况， 可反映城乡居民基 本医疗保险激励作用不够强，未患过大病的居民继续参保率更高，说明居民对医保制 度信心满满。3. 就医情况从居民在医疗方面的支出与明年的参保率来看， 支出费用高的参保继续率为 100%， 说明说明部分参保居民在选择是否继续参保的行为上存在逆向选

10、择现象。4. 政策宣传情况政策宣传强度与居民次年继续参保意愿有着正向的关系，政策推广面越大，对促 进居民持续参保有作用， 并且表示没接收过政策宣传的居民中 40%表示明年不会继续参 保。（表 3-4 ）5. 报销情况根据图 3-8 ，是否享受过报销与明年继续参保无明显关联。 多数居民认为参加城乡 居民基本医疗保险后在一定程度减轻了经济负担，但效果不显著。 （表 3-6 ）6. 政策认知情况在对政策认知上，了解制度和报销方式的居民明年参保意愿更强，不了解制度和 报销方式的情况下，不了解报销方式的居民不愿参保的比例更高。 （图 3-9 ）最后，即使参保人员较多表示明年会继续参保， 但只有 11.3

11、%居民表示对城乡居民基本 医疗保险十分满意，因此不断改进完善我国城乡居民基本医疗保险制度是民心所向。四、对城乡居民基本医疗保险居民逆向选择问题的防范建议通过对 H 市城乡居民基本医疗保险现状以及继续参保行为影响因素的调查分析和 研究，得出：在自愿选择原则下， 城乡居民基本医疗保险逆向选择问题是不可避免的， 有制度本身问题也存在着社会大环境的影响。城乡居民基本医疗保险制度设立不单是 为了更好的保障居民的医保权益，还为我国建立统一的医疗保险制度发挥难以替代的 基础作用，为了保证制度稳定持续运行，应对其现存逆向选择问题进行防范和控制， 稳定已参保居民的持续参保率，并吸引居民更多参保。（一）加强信息宣

12、传，减少信息不对称现象首先应加强政策信息宣传。笔者实证调查中发现，整合城乡居民医保之后，存在 着许多居民对政策的不熟悉现象，特别是农村居民，对政府的不了解会给居民带来陌 生感，加强政策的宣传，能提高居民对居保制度的认知度，从而增加了接受度。实物 上可选择社区宣传栏，挂横幅，也可制作政策宣传小册子；网络上可以利用微博微信 等社交平台进行推广。其次应加强保险理念宣传。我国保险覆盖率远不及部分发达国家，根源就在于人 们对保险的理念没有转换过来，看不清保险的本质。就医疗保险而言，保障的是不确 定的疾病风险，居民的侥幸心理不是应对风险最好的解决方式，应树立科学的保险理 念，选择保险工具转移风险， 并且健

13、康保险观的推广是解决逆向选择行之有效的方式。最后应促进医疗机构的信息披露。公开透明药品价格、报销范围、补偿比例等， 可以减少患者与医疗机构信息不对称的现象。医疗机构应定期公布居保基金收支、使 用情况，并公布自身信用评级，使广大居民心中有数。（二）建立隐形强制参保机制在解决逆向选择问题上，强制性手段的实施是必要的，但城乡居民医保是建立在 自愿原则基础上的，一下子立法强制会引起居民不必要的抵触情绪，因此采取隐性强 制的的参保机制可作为日后强制实行的铺垫。隐性强制的参保机制是在参与水平上对 参保者做出一定限制，比如家庭账户制度的建立，该账户的资金与参保者的参保继续 率和额度挂钩。另外，还可以将城乡居

14、民基本医疗保险制度与养老保险制度相关联，把参与城乡居民医疗保险作为领取养老保险金的门槛，这样做可以较好防范老年居民 的逆向选择问题并为他们的健康提供了保障。（三）科学制定参保激励机制作为有限理性人，居民关心能否从城乡居民基本医疗保险制度中直接受益，为了 增加居民的留存，就需要科学制定参保机制，提高保障水平，增强制度运行效率。可 从以下三个方面入手：一是实行浮动差异缴费水平。 H 市现行城乡居民缴费水平为定额缴费，并不分档 次。为了更好的缓解逆向选择问题，可将缴费水平与上年度当地居民的人均可支配收 入结合，再根据不同群体的风险差异，按照健康水平、年龄、职业划分档次。二是提高待遇水平。以 H 市为

15、例，城乡居民基本医疗保险待遇补偿主要集中在门 诊大病和住院，普通门诊占比只是很小一部分。但在现实生活中，广大群众的医疗需 求还是得以在普通门诊中解决，因此提高普通门诊待遇，调整报销比例，可以提高制 度的吸引力。三是建立奖励政策。根据个人账户的缴费年限，对于连续缴费的居民可给与一定 缴费优惠或者提高其保险比例，逐年增加，对于中断的居民只能重新计算，以此激励 持续参保的进行以及限制退出。五、结语城乡居民基本医疗保险在未来还会持续运行发展，并且可能处于较长阶段。本研 究认为逆向选择作为经济现象虽无法完全消除，通过各种方法降低其发生的风险。针 对 H 市城乡居民基本医疗保险中的逆向选择问题，首先依赖于

16、国家政策的支持引导， 提高居民对基本医疗保障、健康理念、疾病风险的认知度。第二可建立缓和的强制参 保机制，例如建立个人账户与家庭账户、将参加城镇居民医疗保险作为申领养老保险 的附加条件或制定奖励政策。第三需要政府建立有效的激励机制，让居民自愿加入城 乡居民基本医疗保险制度，使得已参保的居民留在制度中；还要继续探寻具有可行性 的统一医疗保险制度方案，真正实现相对公平的基本医疗保险的全系统。由于本人查阅资料和水平有限，论文的研究分析仍有许多不足之处。第一，广东 省 H 市城乡居民基本医疗保险制度已经推行了五年，因为诸多方面原因本研究只收集 到三年的社保基金数据，无法更好进行数据比对，并且对参保人群的结构也不清楚， 无法进一步说明逆向选择问题；第二，对于城乡居民基本医疗保险居民的逆向选择问 题的规避，只是提出了简单的防范建议，大多停留在理论层面，