住院病历模板有病史

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1、住院病历模板有病史住院病历模板有病史病历副页 姓名 张科别心血管床号 12住院号 123456 住院病历 姓名：职业：工作单位:年龄：常住地址:张工人 性别：男哈尔滨黎明建筑公司66岁哈尔滨市动力区文政街12号婚姻:已婚病史陈述者:患者本人（可靠）籍贯：河北入院时间：2019年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：2019年4月8日2：00pm主诉:发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。现病史:患者于四年前（1997年12月）上午九时因生气突发剧烈心前区 疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗， 恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，

2、经查心电图诊断为 急性前间壁心肌梗死收住院治疗，给予静脉用药（药物不详）但未 行溶栓治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详） 出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间 阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层 楼及饱餐后发作心前区 疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶 心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟， 均于白天发作，

3、约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。3.5小时前（4月8日上午10时 许），无明显诱因，再次突发 剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV,II、III、avFST段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即 给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST段仍抬高0.1mV,遂急诊住院行静脉 溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常， 体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、

4、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。系统回顾：呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰史，否认咯血史，否认呼吸困难、发绀史， 否认结合接触史。消化系统：否认反复恶心、呕吐史，否认慢性腹痛、腹泻史，否认里急后重、 排脓血便史，否认反复返酸、暧气史。循环系统：否认胸闷、心悸史，否认晕厥、黑朦史，否认下肢浮肿史。泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛史，否认排尿困难、淋漓不尽史，否认血 尿史。造血系统：否认头昏、发力史，否认皮下出血史，否认肝脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热，无食欲异常，无烦渴、多食、多饮、多尿，无头 痛、视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、第二性征改

5、变。神经精神系统：无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍，无记忆力、智力减退。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛史。1 病历副页 姓名 张科别 心血管 床号 12住院号 123456个人史：生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40余年，平均20支/天，不嗜酒，喜 油腻肉食。性情急躁。婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。家族史:父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健,无类似病史，否认家庭遗传病史。体格检查T：36.2 CP：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg 般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神

6、志清楚，平卧位，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结耳前、耳后、枕后、颌下、刻下、颈前、颈后部、 锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝未触及。头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发浓密, 分布均匀、色泽黑亮。眼:眉毛无脱落，无睫毛，双眼睑无浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血 点，巩膜瓷白色，无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm， 直接、间接对光反射均灵敏，调节与辐辏反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗侧正常。鼻：无鼻翼煽动，无畸形、阻塞、分泌物、鼻

7、衄，鼻中隔无偏曲，嗅 觉无异常，副鼻窦区（上颌窦、筛窦、额窦）无压痛。口：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，无龋齿、残根、缺牙、义齿， 齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑 毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽 后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称， 悬雍垂居中。颈部：活动自如，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无 肿大。胸部：胸廓无畸形，弹性良好，无压痛，两侧运动两侧对称，有无静脉 曲张及压痛，双侧乳头对称。乳房皮肤无破溃，无肿块、压痛，乳头有无溢液。肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸频率18次/分，呼吸运动两侧对称，无肋

8、 间隙增宽或变窄。触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别于 第6、8、10肋间，肺下界移动度为6cm。听诊：呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导两侧对称。心：视诊：心前区无异常搏动、隆起，心尖搏动在左锁骨中线第V肋间内侧0.5cm 处，范围 22cm2。触诊：心尖搏动最强部位在左锁骨中线第V肋间内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感叩诊：心界不大，叩诊如图所示：心浊音界右侧（cm）肋间左侧2.0 II 3.02.0 III3.52病历副页姓名张科别心血管床号12住院号1234566.

9、0V 9.5注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm听诊:心率70次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区（心尖区、 肺动脉听诊区、主动脉第一听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊 区）未闻及病理性杂 音，未闻及心包摩擦音。无心音分裂、未闻及第三、四心音。周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背 动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，无异常搏动及手 术疤痕腹式呼吸存在。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏未触及，各输尿 管点有无压痛。叩诊：呈鼓音，

10、肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区有无叩 击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门、直肠与外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛、叩击痛，肋脊骨无压痛，四 肢无畸形、杵状指（趾）水肿、静脉曲张、肌肉萎缩，肌力、肌张 力无异常，关节无压痛、积液、脱臼，活动无受限，无畸形强直，桡 动脉、足背动脉搏动正常3.0神经反射：肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，病理反射 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征，Chaddock 征，Hoffmann 征，Hoffmann征未引出，脑膜刺激征Kernig、Babinski征阴

11、性， Oppenheim 征均阴性。Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。专科检查：P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70 次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉 及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。辅助检查 心电图（1997年4月8日12：45）：V7-9ST 段抬高 0.15-0.20mV， II、III、avFST 段抬高 0.1 mV，I 和 avLST 段压低 0.05-0.1mv； Vl-3 呈 rS 型。病历摘要 1、老年男性，66岁；吸 烟40余年。发作性心前区疼痛四

12、年余，加重3.5小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为急性前间壁心 肌梗死，经药物治疗好转,3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛, 伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查 体：T：36.2 CP：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70 次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：3、心电图 V7-9ST 段抬高 0.15-0.20mV，II、III、avFST 段抬高 0.1 mV。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、正后壁心肌梗死陈旧性前间壁心肌梗死3 病 历副页 姓名 张科别 心血管床号 12住院号123456心功能1级（killip）实习医师签字/王某某4