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1、附表1 流行病学调查表一、病例的发现/报告情况1.病例的首次发现单位(具体到科室)：1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 1.2发现时间: 年月日时分2.首次报告单位:2.1接到报告单位:2.2报告方式: 电话 传真 E-mail 网络直报 其它2.3报告时间: 年月日时分2.4报告疾病名称:3.首次报告时，是否进行网络直报: 是 否3.1若进行网络直报，报告单位为:3.2报告时间: 年月日时分3.3 报告疾病名称:二、 病例一般情况 1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):2.性别： 男 女 3.民族：4.出生日期： 年月日(如出生日期不详，则实足年龄：岁
2、或月)5.身份证号码:(或家长身份证号码)6.户 籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号7.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号8.学习或工作单位： 9.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:10.职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 医疗机构工作人员 其他 三、 病例的发病与就诊经过1.发病日期：年月日2.发病地点： 家中 单位 其他3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： 是 否 不知道3.1若自行服药，则服药种类:4.请填
3、写以下就诊情况: 就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果是否隔离入住院时间门诊/住院病历号转 归第1次第2次第3次第4次第5次第6次四、病例的临床表现1.首发症状(描述)：2.流感样表现:发热：体温(范围) 持续时间: 寒战咳嗽 咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛 乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎3.其它临床表现(描述): 五、病例居住环境及暴露情况 1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:2.病例居住地点(村庄/居民楼)周围3公里内是否有: 活禽市场 农贸市场 饲养场天然湖泊 人工湖 河流 小溪 湿地 沼泽 均无 其它3.是否能见到候鸟或野禽: 经常见到 偶然见
4、到 从未见过 不知道 其它4.近期是否有死亡候鸟或野禽: 是 否 不知道4.1若有，常见地点:4.2候鸟或野禽最近死亡时间:年月日5.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有 无养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间处理方式处理时间参与处理人员数量6.家禽饲养户人员情况:总户数总人口数常驻人口饲养家禽户数饲养家禽户人口数病死家禽户数病死家禽户人口数异常表现人数(流感样病例/发热性疾病等)7.若居住地有养殖场,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门是否已经证实死亡家禽死于H5N1型禽流感:是 否 证实中 不知道8.1 农业部门H5N1型禽流感病毒分离
5、或PCR情况:分离(PCR)阳性标本类型采集地点采集时间分离时间分离单位9.当地环境是否已经进行彻底消毒: 是 否 不知道9.1 若已经彻底消毒,则时间为: 年月日10.有病死动物后,当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等: 有 无 不知道10.1若有,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况 1.描述病例家庭位置(位置/附近水源等情况):2.病例家庭: 围墙院落 半封闭院落 敞开式院落 其它3.病人家居住房类型: 平房 独立楼房 公寓 其它4.房屋地板类型: 瓷砖 木地板 土地 其它5.多长时间打扫一次房间: 6.家中厨房菜板使用: 生肉/熟
6、食加工分开 生肉/熟食混用 6.1若混用菜板，则加工完生肉类后: 每次均清洗 偶尔清洗1次 从不清洗7.家庭成员的禽流感知识知晓情况: 明白 听说过 从不知道 其它7.1 若明白，则知识来于: 电视 报纸 广播 宣传单 入户宣传 其它8.家中禽类饲养情况:动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪便可见范围仅圈内 院内 卧室内 厨房 厕所 院外其它圈内 院内 卧室 厨房 厕所 仅圈内 院内 卧室内 厨房 厕所 院外其它圈内 院内 卧室 厨房 厕所仅圈内 院内 卧室内 厨房 厕所 院外其它圈内 院内 卧室 厨房 厕所9.家禽圈位置，描述与病例居住房间关系:室外 厕所内 厨房内 人居住房间 无人居住房
7、间 单独禽舍 其他10.近期内病例家中病死动物情况:动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因处理方式11.农业部门是否证实病死动物死于H5N1型禽流感: 是 否 不知道11.1 环境/病死禽畜采样情况:采样种类采样时间采样地点采样份数检测结果检测单位12.家庭环境是否进行彻底消毒: 是 否 不知道12.1 若已经彻底消毒，则时间为: 年/月/日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式:序号姓名性别年龄发病与否接触病死动物种类接触病死动物方式1饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无2饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无3饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无4饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无5饲养打扫禽舍宰杀烹饪食用无七、病例生活
8、习惯、既往健康史 1.饭前洗手: 每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它2.是否抽烟：是 否 3.1若抽烟，每天几支：14支 59支 1020支 20支以上4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选) 哮喘 慢性支气管炎 其它慢性肺部疾病 冠心病 糖尿病 肾病 免疫缺陷 其它慢性疾病:5.一年内是否接种流感疫苗： 是 否5.1如有，最后一次接种日期：/日6.是否曾注射免疫球蛋白： 是 否 记不清6.1如有，最后一次接种日期：/日八、病例发病前的暴露情况1.病前2周内是否接触禽类及其它动物： 是 否 不知道1.1 若接触，则接触动物种类: 鸡 鸭 鹅 野禽 其它1.2 接触方式: 饲养 打扫、
9、清洗禽舍 接触动物分泌物 购买加工生鲜禽肉 职业运输 收集或运输禽类粪便 收集或卖鸡蛋 清洗禽毛 买卖活禽 宰杀禽类 食用 处理/掩埋禽类1.3 接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过：饲养场 农贸市场 河/湖/塘边 湿地 公园 其它2.病前2周内是否接触病死禽类： 是 否 不知道2.1若接触，则接触种类：鸡 鸭 鹅 野禽 未接触 不清楚 其它2.2若接触，则接触方式: 宰杀、加工病死动物 接触病死禽排泄物 接触病死禽分泌物 直接接触病死禽 食用病死禽肉 其它2.3 接触时间:2.4 若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: 是 否 不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式: 捕捉或固定病死禽类 烫洗死禽拔除禽毛接触死禽血液 清洗/接触死禽内脏 刀切病死禽肉 清洗、处理禽肉3.1 接
