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1、*医院术前访视的麻醉临床路径表单（麻醉医师版）姓名性别年龄住院号病区床号诊断手术名称日期年月日准备好听诊器等相关随身医疗设备，审视自己的仪表。 仔细查阅病历，主要关注以下病史。内科情况常规 BP：mmHg HR：次/分 W：KG血常规 HB RBC WBC尿常规尿量尿蛋白尿糖生化肝功能肾功能X线心电图有无吸烟和嗜酒有无有无依赖性药物用药史有无心血管系统高血压发病时间 是否治疗 心脏病冠心病风心病先天性心脏病 其它现有症状胸闷、胸痛晕厥夜间呼吸困难其它肺脏系统病因肺结核 COPD肺炎血管瘤鼻窦炎、鼻息肉发病时间 是否治疗 现有症状 胸痛、咯血 咳嗽、咳痰 其它消化系统肝脏肝炎呕血低蛋白血症输血史
2、凝血功能障碍肝功能障碍胃肠道胃食管反流幽门梗阻 食管静脉曲张 其它泌尿生殖系统肾功能不全慢性泌尿道感染史怀孕内分泌系统糖尿病肾上腺功能不全甲亢、甲减嗜铬细胞瘤神经系统颅脑占位 垂体瘤 血管瘤 血肿 其它 脑缺血 一过性（24h） 可逆性（72h） 完全性 其它癫痫类型发作频度上次发作时间是否治疗 脊髓损伤损伤平面 类风湿关节炎颈椎活动情况张嘴困难有无呼吸困难体壁系统头颅四肢骨关节摔伤 烧伤查看患者，请立于患者床边右侧；问候并介绍自己，说明诊查内容和目的建议使用以下语言：您好！您是先生（女士）吗？您的床号是 床吗？我是您的麻醉医师，明天我和医师一起来完成您的手术。我的任务主要是维护您在手术中的生
3、命安全，让您安全的度过手术危险期。我对您的病情已经有了解，现在我想再进一步对您的病情进行深入 了解和诊查，希望得到您的配合。您有什么麻醉方面的问题也尽请交流。再次询问病史并记录体格检查：全身情况高、矮、胖、瘦；身体有无畸形脸色颈部（活动度） 口腔假牙张口度视诊、触诊、听诊颈部肺部心前腹部重要脏器功能估计肺功能心功能肝功能肾功能评估自己对麻醉方法的掌握程度，患者对麻醉方法的接受程度。介绍麻醉方法及相关注意事项充分交流后，签署麻醉冋意书（若非患者本人签字，一定要由患者本人书面委托的近亲属 签字）。礼貌告别，建议同患者及家属握手。开术前医嘱元成术前麻醉前小结路径变异记录无 有 具体原因：1.2.麻醉
4、医师签名硬膜外麻醉临床路径表单 （麻醉医师版）姓名性别年龄住院号病区床号诊断手术名称日期年月日一、麻醉前 评估与准备麻醉前评估病史阅读相关体检实验室检杳有特殊情况，建议相关检查或相关科室会诊患者全身情况评估，行ASA分级硬膜外穿刺的可行性评估填写麻醉前小结麻醉前准备禁饮、禁食，病人心理和生理状态的准备麻醉前用药镇静药：咪达唑仑口其它抗胆碱药阿托品口东莨菪碱戊己奎醚其它特殊用药西咪替丁口雷尼替丁口其它核对病人医患沟通，签署麻醉知情同意书物 品 准 备硬膜外穿刺包麻醉机多功能监护仪气管插管用整套物品其它抢救用物品、药品和仪器药 品 准 备局麻药酯类普鲁卡因口 丁卡因氯普鲁卡因口其它酰胺类利多卡因口
5、布比卡因罗哌卡因口其它辅助用药静脉麻醉药：丙泊酚口氯胺酮口其它镇痛药：芬太尼口瑞芬太尼口其它镇静药：咪达唑仑 口其它 激素地塞米松 口氢化可的松 口其它急救用药麻黄碱多巴胺口去氧肾上腺素阿托品口其它静脉输液晶体乳酸林格氏液口 5%葡萄糖液 0.9%氯化钠口其它胶体 6%羟乙基淀粉明胶其它二、麻醉实 施再次核对病人的身份手术部位再次评估病情硬膜外麻醉的可行性生命体征 的监测心电图和心率血压无创口有创穿刺的动脉左桡动脉口右桡动脉左足背动脉口右足背动脉中心静脉压穿刺的静脉左颈内静脉右颈内静脉左锁骨下静脉 右锁骨下静脉左股静脉右股静脉脉搏血氧饱和度（SpO2）和脉搏呼吸2体温开放静脉外周静脉中心静脉穿
6、刺间隙 T （乳腺）3-4 T （胃、胆囊、胰、肝、脾）8- 9 T （小肠、结肠）9- 10 T10-11 （肾、肾上腺） L （膀胱、前列腺、妇产科手术）2-3 l34 （肛门、会阴、尿道、下肢）硬膜外穿刺直入法侧入法硬膜外穿刺失败2次，更换麻醉医生操作更换麻醉医生行硬膜外穿刺失败2次，进入全麻路径麻醉维持实验量：35ml追加量：初量1015ml必要时追加35ml麻醉处理面罩给氧血压下降：加快输液或麻黄碱或其它心率下降：阿托品或其它 2小时以上的手术进行血气电解质分析根据术前血红蛋白数、出血量和血气分析，决定输血失败后处理改全身麻醉，进入全身麻醉临床路径术后镇痛 PCIA PCEA术后用药
7、镇痛药布托啡诺舒芬太尼 丁丙诺啡芬太尼氟比洛芬酯其它局麻药布比卡因左布比卡因罗哌卡因其它止吐药格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼 昂丹司琼 其它三、麻醉后 随访术后当天手术结束后，送至麻醉后恢复室阻滞部位的感觉逐渐恢复，下肢运动开始恢复，送至病房 与病房的医护人员交接术后八小时内监测生命体征，每半小时一次每一小时观察阻滞平面消退情况，直至感觉运动完全恢复 观察穿刺点渗出情况术后第一天观察下肢运动、感觉情况观察穿刺点情况观察有无腰痛主诉填写术后随访记录四、路径变 异记录无 有 具体原因：1.2.五、麻醉医 师签名椎管内（外）麻醉的临床路径（患者版）尊敬的患者您好！欢迎您到我院进行手术治疗，您的选择是对
8、我们的信任，我们将尽全力为您诊治。根据 您目前的病情和手术的需要我们决定采用椎管内（外）麻醉的麻醉方法进行手术。现将相关 问题告知如下，欢迎您与我们交流咨询。术前天您应该留在病房内不要外出，我们将对您进行术前访视，将对您进 行病史询问和体格检查，希望您能配合。访视时我们将和您签麻醉知情同意书，若您本人不方便签字，请书 面委托在您身边的近亲属代为签字。饮食：晚12点之后禁食，禁饮。希望您有一个放松的心情，良好的睡眠！手术当日手术当日在麻醉之前我们会再次核对您的身份及手术部位、名称， 希望您配合。为了方便操作我们会让您处于特殊的体位，有些不舒适，非常抱歉， 请您配合。在操作中您会有轻微疼痛、酸、胀
9、等感觉，若有特别的不适请及时 告知我们。术中您可能会感觉到手术的操作，知觉有痛觉无，意识清楚是这个 麻醉的特点，请您不必担心。术中您出现任何不适感觉均需及时告知麻醉医师。术后您可能被送到PACU恢复，交由恢复室医师管理。恢复完毕我们将会护送您回病房。回病房后您需要去枕平卧6小时，遵医嘱禁食并观察下肢感觉运动 情况。术后第二天及以后我们会在这段时间内对您进行随访，您在住院期间有任何麻醉问题 均可通过病区的医生或护士与我们联系，也可直接联系我们。最后祝您早日康复！椎管内（外）麻醉的临床路径（病区医护版）患者的医疗安全是我们的共同目标，为了更好的提高医疗质量，保障患者安全，现将椎 管内（外）麻醉的围
10、手术期相关问题阐述如下，希望能得到您的配合。入院后到手术前一日应该元成的术前检查有：生命体征三大常规、生化检查、输血前检查及肝肾功能。胸片心电图、60岁以上病人做动态心电图检杳，心脏超声检杳。出凝血的相关检查，长期卧床、D二聚体高者做双下肢彩超检 查。糖尿病病人空腹血糖控制在8.0mmoL/L以下。 高血压病病人血压控制在150/95mmHg以下。心电图检查异常病人做动态心电图检查，心脏超声检查。肺部有感染、慢阻肺病人常规术前雾化吸入治疗三到五天。二级以上手术估计出血量大的常规备血。术前抗凝治疗后凝血功能未恢复正常者禁忌椎管内麻醉。以上检查是了解患者状态，保证手术麻醉安全的基本要求，也 是诊疗
11、常规和法律法规的基本要求，故不能缺项！否则将不能 安排手术。若患者有中、重度的系统功能障碍，需元善相关专科检查并请 专科医师会诊。若患者有两个或两个以上系统功能障碍需请我科人员术前会 诊。嘱患者于术前一日留在病房内勿外出。向患者介绍视觉模拟评分法（VAS法）或其它痛觉评分法手术当日交接患者 BP HR SpO2 RR镇痛泵：有无术后8小时内监测（建议每半小时一次）观察麻醉平面（每小时一次，至消退）疼痛VAS评分或其它痛觉评分法（每小时一次）观察穿刺点渗出情况（每三小时一次，或按实际需要）术后第二天观察下肢感觉运动情况。观察有无头痛主诉。观察穿刺点恢复情况，必要时换药。术后第三天到以后注意有无头
12、痛的主诉 观察穿刺点愈合状态全麻气管内插管的临床路径表单（麻醉医师版）姓名性别年龄住院号病区床号诊断手术名称日期年月日一、插管前访视与 评估插管前访视 病史复习：喉鸣、打鼾、放疗、气管受压 体格检查：牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉 实验室检查（有特殊情况可建议检查相关项目） 临床诊断及拟行手术全麻气管插管路径选择意识、呼吸及牙齿情况插管前评估张口度颈部活动度 甲頦距离下颌骨水平支长度 Mallampatti 评分 I II III IV医患沟通与患者家属或法定代理人沟通讲解气管插管使用方法及病人配合注意事项交待禁食禁饮时间消除患者恐惧和顾虑，必要时用镇静剂签署麻醉知情同意书麻醉前用药医嘱二、插管前准备设备检査麻醉机气管插管用具吸引器多功能监护仪呼气末二氧化碳注射泵气源检查麻醉与急救药 品准备（注:每一种药物 必须细心配制贴 好标签！）镇静药： 咪达唑仑依托咪酯其它 静脉麻醉药：丙泊酚氯胺酮其它 镇痛药：芬太尼瑞芬太尼其它 肌松药：阿曲库铵维库溴铵其它 激素：地塞米松氢化可的松其它气管插管 用具准备面罩喉镜气管导管表面麻醉喷雾剂衔接管 Magi ll插管钳导管芯牙垫固定胶布听诊器注射器螺纹管吸引器吸痰管手套 口咽/鼻咽通气道口 困难气道相
