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1、湛江市第一中医医院碘对比剂使用知情同意书病人姓名 _ 性别_ 年龄_ 科别 _病区床号_住院号_ _临床诊断_ 患者因病情需要CT增强扫描或X线造影，此检查需要使用碘对比剂（ ），在使用前须行碘过敏试验，观察1520分钟后阴性者方可使用，如存在药物、食物过敏史、心脏病等特殊体质，请如实告知医生。此药的使用一般是安全可靠的，但个别患者由于体质的特殊，有可能出现意料之外的问题，告知如下：一、使用碘对比剂可能出现不同程度的不良反应： 1、轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经源性水肿等。 2、重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐
2、、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。 3、迟发性不良反应：注射碘对比剂1 小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。二、注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。三、使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。以上为使用碘对比剂可能发生的意外问题，一旦发生，请积极配合医生的治疗。我已详细阅读并理解以上告知内容，本人既往无使用碘剂发生不良反应的病史，无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。经慎重考虑，同意使用碘对比剂。签署人： 与患者关系：谈话者： 科室：关于做好碘对比剂填写和归
3、档工作的通知各科室：碘对比剂是患者进行CT加强或X光造影等检查过程中经常使用的药物，由于个别患者体质特殊，此药使用后有可能出现过敏或其他一些不良反应，为此，进行碘对比剂前填写知情同意书后进行皮试是十分必要的，这不仅保证用药的安全性，也可以减少医疗差错、纠纷和事故的发生，对医务人员也是一种保护性措施。我院既往使用碘对比剂前的知情同意书是由相关科室护士填写并保存，不符合医疗常规程序，为使此措施更合理、健全，现拟对所有使用碘对比剂的患者，临床主管医生务必把使用碘对比剂可能发生的情况告知患者，并认真填写湛江市第一中医医院碘对比剂使用知情同意书，经患者签名同意后存入病历，并在病情记录中进行记录方可使用此药。凡未填写此“同意书“的，不能进行碘对比剂的使用。此“同意书“从即日起执行，并取消原碘造影剂知情同意书的样式和归档方式，请各科室遵照执行。特此告知！医务科2012-5-8
