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1、附件 71编号：放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书项目名称建设单位（公章）申请日期东莞市卫生和计划生育局制项目名称 工程地址项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口其他口法定代表人联系人总投资概算（万元）实际总投资（万元）项目负责人联系电话放射卫生投资（万元）放射卫生实际投资（万元）建设单位地址职业病危害预评价 报告审核报告编制单位审核时间邮政编码审核机关审核意见文号职业病危害类别一般口严重口职业病危害控制效 果评价单位职工总人数职业健康检查h口池炜已体检人数职业病田危害接田触人数体检合格数女已体检人数体检合格数放射卫生培训受培训负责人培训单位应培训职员数实际培训人数放
2、射卫生管理制度职业病防治计划和实施方案有口无口设置或指定的放射卫生管理机构有口无口放射卫生管理制度和操作规程有口无口放射卫生档案和健康监护档案有口无口放射事件应急处理预案有口无口申报材料： 1.建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书 2.申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 3。放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 4.评价机构资质证明（复印件） 5.属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件） 6。放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核冋意证明材料（复印件） 7。委托申报的,应提供委托申报证明立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射 诊疗建设项目，应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术 机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见。申请单位保证书本申请书所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效 的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切 后果。单位盖章（或法定代表人签名）：年 月 日建设单位意见： 单位盖章（或法定代表人签名）： 年 月 日受理审核领取
