患者随访记录表2优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）冠心病患者随访记录表姓名： 手术日期编号2021-□□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □症状1无症状 2心慌 3胸口闷痛 4心绞痛 5呼吸困难 6心悸胸闷 7喘憋8不能平卧 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg） ／ ／ ／ ／体重（kg)心 率其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少4无□1多 2适度 3少4无□1多 2适度 3少4无□1多 2适度 3少4无□心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□服药情况1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□检验是否复查1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□血糖(mmol/L)下次随访日期随访医生签名脑血管介入患者随访记录表姓名： 手术日期编号2021-□□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □是否较术前改善1是 2 否 □1是 2 否 □1是 2 否 □1是 2 否 □症状1无症2 耳鸣3头晕 4头痛5右侧肢体无力6左侧肢体无力7右侧感觉障碍8左侧感觉障碍9吞咽困难10共济失调11视物不清12言语不利13记忆力下降14小便失禁15口角歪斜□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □程度 1轻 2中 3重4比术前更严重□程度 1轻 2中 3重4比术前更严重□程度 1轻 2中 3重4比术前更严重□程度 1轻 2中 3重4比术前更严重□定位：上肢□下肢 □半侧肢体□定位：上肢□下肢 □半侧肢体□定位：上肢□下肢 □半侧肢体□定位：上肢□下肢 □半侧肢体□其它其它其它其它体征血压（mmHg） ／ ／ ／ ／体重(kg)心率(次/分)其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□服药情况1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□检验是否复查1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L下次随访日期随访医生签名外周介入患者随访记录表姓名： 手术日期编号2021-□□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □是否较术前改善1是 2 否 □1是 2 否 □1是 2 否 □1是 2 否 □术式1肝动脉栓塞2下腔静脉滤器 3动静脉狭窄支架4脾动脉栓塞5食道支架6胆道引流(内、外)7胆道支架8囊/脓肿硬化/引流9食道球囊扩张10其他灌注化疗11其它血管栓塞术12其它腔道扩张成形术□□□□是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □程度 1轻 2中 3重4比术前更严重□程度 1轻 2中 3重4比术前更严重□程度 1轻 2中 3重4比术前更严重□程度 1轻 2中 3重4比术前更严重□是否后续治疗1是 2 否 □是否后续治疗1是 2 否 □是否后续治疗1是 2 否 □是否后续治疗1是 2 否 □1手术切除 □2全身化疗 □3外院介入 □4免疫治疗 □5中医药治疗 □1手术切除 □2全身化疗 □3外院介入 □4免疫治疗 □5中医药治疗 □1手术切除 □2全身化疗 □3外院介入 □4免疫治疗 □5中医药治疗 □1手术切除 □2全身化疗 □3外院介入 □4免疫治疗 □5中医药治疗 □其它其它其它其它体征血压（mmHg） ／ ／ ／ ／体重（kg)心率(次/分)其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□服药情况1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□检查是否复查1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LCT1恶化 2无变化 3缩小□1恶化 2无变化 3缩小□1恶化 2无变化 3缩小□1恶化 2无变化 3缩小□其它下次随访日期随访医生签名甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名： 编号□□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □症状1无症状2咳嗽3咳痰4喘息和胸闷5气短或呼吸困难6其他□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征身高（m）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数 ／ ／ ／ ／口唇紫绀1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□下肢水肿1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□其他生活方式指导日吸烟量（支）/ 支/ 支/ 支/ 支运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次呼吸锻炼 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次健康教育1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良。