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1、玉田县第二医院bv潞尿糸绪石是泌尿外科的常见舷0绪石爾的因素很多，包括年龄，性别，种 族、 遗传环境因素、饮食习惯和职业等0身体的代谢异常 尿路梗阻、感染*异物和药物的使用 也星结石形成的常见病因。膀胱结石通常锲排尿中斷伴瘙播为典型症状，常 规泌尿系B超及 X线检査通常碾确诊断如果不及:时泊疗结石可癱滇缺及慢性荧症，严重时可飜膀胱恶进肿瘤耻计上膀胱切开取石是一种常用的手术方法，苴目的不仅在于取出结石，还可同时 处理 膀胱内的其* 手#般；碼生普知我如下耻件上膀胱切开取石集可能发生的风险，看些柿见的風险可越 有在 此列出，具休的手术忒戎根据不同病人的情况命禾同*医生會織可与我的医生対番有矣 我手
2、术的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克1甚至危及生命4 * * * *3.我理解此手术可能发生的风险： 术中出血，如岀血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险，需输血抢救生 命， 并可能导致输血并发症- 术中可能会损伤周囤毗邻脏器，如尿道”膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等：-耻骨上膀胱切开取石术知情同意书I，性别患者姓名疾病介绍和聞建议医生已告知我患有膀胱结石，需要在麻醉下进行I病历号1)2)3)4)5)6)7)8)9)10）11）12）如遇直他不可輕矩意恥 我
3、将艮俯跚并给与相应魅理上4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸2k- 人 l/r * . * r , . v b . . ，気 * n . 厂 厂 Jn *4.Mu烟史?取上这些凤掩醸会加大g 中酥后出现祇的病儁加嘛心脚必 意外9 * *甚至死亡。5 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果 . a. p 4 八 I. 1 p特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 了 / I I 亍 一目发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施9 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式此次手术及术后可能发生
4、的并发症和风 险可能存在的其它治疗方法并且解答了我矣于此次手术的相尖问题- 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预左的手术方式做出调整或 我理解我的手术需要多位医生共同进行2*O.，I 我并未得到手术百分之百成功的许诺-我授权医师对千术切除的描变葢官、细织或标不进行处宣，包括病理学检査、细胞ijrai学检査和医疗废物处理等。手耒医痂可I能莊术中根据維潮鰭陵球労式；术后出血，瞬T歩处理：如为皓动性出血；可能再次手术止血f重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺 肝 肾） 应激性 溃疡、DIC等严重并发症.，危及生命：术后可能会出现感染，包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等：手术切口可能会岀现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；手术疸结确留或覺费?嶽近我語疗i术后患者可能会出现排尿困难：膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗：术后出现尿 频等下尿路刺激症状:如输尿管管狭窄可致腎积水”肾功能不全等;根据患者情况术后可能转入监护病房；术中可能会使用一次性器械或贵重药物；患者签名 .签名日期年_月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患戟碱属疑旨慮者慈範日期 医生陈述 我已经告知想耆腰进行砲手耒宏谟卜跌次手术及术后可能发生的并发病利図脸I可能存在 的其它治疗方法并且瞬了患者栄于此魂手术的相袋问题医生签名_签名日期年月日
