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1、直肠癌（高中位TlT3N0M0）临床路径一、直肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象 第一诊断为直肠癌 行经腹前直肠癌根治术（二）诊断依据 根据结直肠癌诊疗规范 20l0 版（卫生部编著）1、临床表现：排便习惯改变。大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。腹痛或腹部不适。腹部肿块。 肠梗阻。贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。2、体格检查：一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹 部肿块。直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占 肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系 等。指检时必须仔细
2、触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。3、实验室检查。血常规：了解有无贫血。尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否 侵犯泌尿系统。大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞。粪便隐血试验：针对消化道 少量出血的诊断有重要价值。4、内窥镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐 纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：一般状况不佳，难以耐受；急性腹膜炎、 肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；妇女妊娠 期和月经期。内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗 肠，
3、使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形 态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查 时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌 肠明确病灶部位。5、影像检查结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗 阻的患者应当谨慎选择。B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优 越性。 CT 检查： CT 检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处 转移的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面：（1）提供结直肠恶性
4、肿瘤的分期；（2）发现复发肿瘤；（3）评价肿瘤对各种治疗的反应；（4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；（5）对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。MRI检查：MRI检查的适应证同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查：（1）直肠癌的 术前分期； （2）结直肠癌肝转移病灶的评价； （3）怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规 检查。PET-CT不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检 查。排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于
5、肿瘤较大可能侵及尿路的患者。6、血清肿瘤标志物。结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、 CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。7、病理组织学检查。病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结 直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变 的病例，建议临床医师综合其他临床情况，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时， 检测肿瘤组织 K-ras 基因状态。(三) 治疗方案的选择直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。中上段直肠癌推荐行低
6、位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴 联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能 锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤22cm，直肠系膜远 切缘距离肿瘤25cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、 排尿和性功能。治疗原则如下：(1)切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门小 于5cm)远切缘距肿瘤12cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。( 2)切除引流区域淋巴脂肪组织。( 3)尽可能保留盆腔自主神经。(4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔 48 周进行手术。( 5)
7、肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。(6) 合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并 可耐受手术的患者，建议剖腹探查。(7) 对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行I期切除吻合，或Hartmann手术，或造 痿术后II期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。I期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。 如估计吻合口痿的风险较高，建议行Hartmann手术或I期切除吻合及预防性肠造口。(8) 如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用 放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。(四) 标准住院日为 2 周(五)
8、过入路径标准1、第一诊断必须符合高中位T1T3N0M02、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入路径。(六) 术前准备1、实验室检查：血常规、粪便隐血试验、 CEA、 CA19-92、影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT3、内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理4、肠道准备(七) 预防性抗菌药物选择与使用时机术前1 天，术中，术后3天。(八) 术后住院恢复 1 周1、术后静脉营养至肠道功能恢复。约 3 天。2、3 天流质， 3 天半流。3 术后伤口换药 3 次。（九）出院标准1、患者一般情况良好
9、，进软食，排便通畅，无明显腹痛，各项实验室检查结果正常，体温 正常。2、腹部伤口良好，11/甲愈合。附录诊疗流程图实验室检查： 血常规、粪便隐血试 验、CEA、CA19-9/r影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT*（A内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜j+活检病理丿疑似病例无法病理确 诊或各种急诊情况下 可剖腹探查明确诊断确定分期治疗方案见不同分期. 流程图 /附图-1 结直肠癌的诊断流程（*注：PET-CT不常规推荐）附图-2 腺瘤恶变的处理流程*注：供再次手术时定位用）附图-3 I 期结直肠癌的处理流程 *注：直肠癌患者推荐辅助放化疗）监测随访附图-4 II
10、/III 期直肠癌处理流程改道术或支架置入术或结肠切除术加改道术 或加区域淋巴结清扫术 一期结肠切除术结肠切除术加区 域淋巴结清扫见内科治疗规范5.2.1见内科治疗规范5.3附图-5II/III 期结肠癌处理流程*附图-6 可切除的同时性肝/肺转移处理流程（*注：检测肿瘤 K-ras 基因状态）附图-7 不可切除的同时性肝/肺转移处理流程（*注：检测肿瘤 K-ras 基因状态）附图-8 异时性转移的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤 K-ras 基因状态）附图-9 可切除异时性转移的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤 K-ras 基因状态）附图-10 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤 K-ras 基因状态）附图-11 监测与随访流程图附图-12 复发转移处理流程*注：检测肿瘤 K-ras 基因状态）
