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1、手术及有创操作分级管理制度第一章 总则第一条 医院成立手术及有创操作分级管理委员会。医 务处是手术分级管理的主管部门，具体负责手术及有创操作 的准入和过程管理。科主任是科室手术分级管理的第一责任 人，负责审核确定科室人员的手术资质和科内手术分级，委 员会负责最终审核确定。第二条 各科室要根据本学科的技术能力、收治病种、 人才培训要求，加强本科室的手术和有创操作分级管理，降 低手术风险，确保手术安全。第二章 分级标准第三条 医师手术资质分级。根据职称、资历等，将医 师手术资质分为四级。（一）一级手术资质：原则上从事本专业住院医师岗位工 作，具备简单手术操作能力。（二）二级手术资质：原则上获得主治
2、医师资格，且从事 主治医师岗位，具有较强手术操作能力。（三）三级手术资质：原则上获得副主任医师资质，且从 事副主任医师岗位，手术操作能力强。（四）四级手术资质：原则上获得主任医师资质，且从事 主任医师岗位工作者。（五）其他：1手术资质原则上依据以上标准执行，但个别操作能 力强的医生，能够完成更高级别手术，经科室中心组讨论， 科主任审核后可上报更高级别资质，经委员会审核确定。2按照亚专业模式建设的学科，人员手术资质原则上 参考分级标准进行，但要考虑科室人员实际操作能力进行等 级划分，科室中心组讨论，科室主任严格把关，委员会审核 确定。第四条 手术分级。根据手术的难易程度和手术风险的 大小等，按照
3、国家分级标准，将各种手术分为四级。（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的 手术。（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有 一定技术难度的手术。（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的 手术。（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手 术。第五条 有创操作分级。有创操作是指可能对患者造成 一定损伤的诊疗操作，分为风险高的有创操作和风险一般的 有创操作两种。风险高的有创操作如胃镜、肠镜、支气管镜 等；风险一般的有创操作如胸穿、腹穿、气管插管、气管切 开等。第六条 麻醉及镇痛分级。根据手术复杂程度和麻醉操 作复杂程度，分为四级。第三章 分级管理要求第七条 各级
4、医生手术权限。指按照各级医生手术资质 规定各级医生的手术权限，各级医生不得超出所规定权限开 展手术。（一）一级手术资质医师。可主持开展一级手术；在上级 医生指导下，可逐步开展二级手术。（二）二级手术资质医师。可主持开展二级手术：在上级 医师指导下，可逐步开展三级手术。（三）三级手术资质医师。可主持开展三级手术，在上级 医生指导下，可逐步开展四级手术，鼓励开展新技术、新业 务手术。（四）四级手术资质医师。可主持开展四级手术，同时应 积极开展新技术、新业务手术。（五）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，应获得 国家要求的行业手术准入资格。（六）进修生、研究生、实习医师不得独立开展手术和高 风险有
5、创操作。（七）有创操作。根据科室具体操作分工进行安排。一般 风险的有创操作，科室批准方可进行；高风险操作须经科室 考核通过，科主任审核后，报委员会审批，要求具备相关资 格证书的，须具有相关证书。（八）麻醉及镇痛操作。根据科室具体操作分工进行安排 对人员资质进行四级划分，经中心组讨论通过，科主任审核 后，报委员会审批。要求严格按照规定等级进行手术麻醉， 具体见麻醉科麻醉及镇痛等级划分及人员分级。第八条 手术指导。上一级手术医师指导下级医师手术 时，上级手术医师必须对手术负主要责任，绝对不允许仅手 术通知单上有上级指导医师，而实际手术操作过程中，指导 医师不到场的现象发生，如发生两次上级医师不到场
6、，下次 安排手术时，不允许安排同类指导手术，当发生任何医疗安 全问题时，追究上级指导医师主要责任。第九条 手术审批权限。手术审批权限是指对拟施行的 不同级别手术以及不同情况、不同类型手术的审批权限。（一）常规手术。四级手术和三级手术需科室主任 （副主 任）审批；二级手术和一级手术由主管的主任医师（副主任医 师）签发手术通知单。（二）急诊手术。预期手术的级别在各级值班医生手术权 限内时，按级别相应手术，若超出权限时，应及时报告上级 医师。但因紧急抢救生命需要，且上级医师暂时不能到场的 情况下，值班医生在不违背上级医师指示的前提下，须根据 具体情况主持抢救手术，不得延误抢救时机，上级医生应尽 快到
7、现场主持手术。（三）高风险手术。是指手术科室认定的存在高度风险手 术。此类手术须经科内讨论，科主任签字同意后方可施行手 术。（四）联合手术。是指风险较大，可能涉及多个科室的手 术。此类手术须经科内讨论，科室申请全院会诊，根据会诊 意见决定手术方案。（五）新业务新技术手术。按照医院临床新技术管理办法 组织实施。（六）外出会诊手术。本院医师受邀到外单位施行手术， 须严格审批，外出手术医师所主持的手术不得超出本办法所 规定的手术级别。（七）其它特殊手术。 1患者执外国或港、澳、台护照的。 2患者军队重点保健对象的。 3预计或已经引致医疗纠纷的。4. 外援医师会诊主持手术的。 以上手术，须经科内讨论，
8、科主任签字同意后报医务处 值班室，医务处值班室按规定呈报审批，获准后方可手术。第四章 监督考核第十条 监督管理。麻醉科要按规定严格把关，对不符 合手术资格医师开具的申请单，不予接收，对手术前临时变 换手术者且手术资质不符的，不准开台，同时及时上报医疗 科。医疗质量管理委员会将不定期组织质控科对实施手术和 有创操作人员的情况进行检查评估，对术后死亡、术后并发 症、术后感染等进行充分调查分析，并进行严格考评。第五章 其它第十一条 科室核定手术分级原则。科室拟定本专业手 术和有创操作的分级准入标准，须经科室中心组讨论通过， 科室主任签字后报手术及有创操作分级管理委员会审批。第十二条 医院核定手术分级
9、原则。手术及有创操作分 级管理委员会将各科室核定的手术分级提交专家组讨论，专 家组对科室意见进行修改完善，专家委员会审定后下发执行第十三条 手术资质调整。原则上每年调整一次，某级 医师需晋升手术资质时，必须达到相应的年资和足够数量的 手术训练，并由科室组织考核，考核合格后，填写武警广 东省总队医院手术及有创操作资格申请表报手术及有创操 作分级管理委员会审批。对于手术并发症较多的手术医生， 医院可提交手术及有创操作分级管理委员会审议，对其手术 资质实施降级处置。第十四条 手术分级标准修订。原则上每年调整一次，科室 可以根据实际工作需要对手术分级标准进行更新完善，报医 疗科，经手术及有创操作分级管理委员会审批后实施。
