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1、河南省兰考县中心医院关节镜手术知情同意书患者姓名李留合性别男年龄 56岁病历号91974疾病介绍和治疗建议医生已告知我白#,需要在川。关节镜手术是一 懿、肘、踝及腕关节 理、滑膜切除、韧带 伤小、出血少、住院 可功效缓解疼痛，改勺右膝关节患有右膝骨性关节炎并关节内游离连硬外麻醉下进行关节镜卜右膝关节清理木并游离体取出术一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、 等多个关节，主要包括半月板损伤修复、成形、游离体取出、关节清 ；重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具有创 汨寸间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于临床， :善关节功能。手术潜在风险
2、和对策医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术术式根据不同病人的情况后所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的任何问题。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用约物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险：1）术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开手术；2）术中发生神经血管的意外损伤，出现相应的症状和体征；3）术中大出血可致休克，危及生命；4）术中或术后止血带及导尿管引起的并发症；5）术中或术后意外损伤，包括褥疮、灼伤，骨折和
3、韧带损伤；6）术中器械断裂，未能及时处理，造成异物残留；7）术后各种感染、伤口延迟愈合；包括化脓性关节炎、骨髓炎等。8）术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；9）术后关节积液；可能致关节长期肿胀；10）术后移植物和固定材料造成的反应；11）术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等12）术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解；13）术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术；14）术后症状复发，需要再次手术；15）通过手术重建的组织结构与原来正常的组织结构不完全相同；16）手术切口及深部的瘢痕可能导致局部不适及硬结、异响等
4、症状；17）术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步检查和治疗；18）术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著；19）术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良后果；20）除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外， 甚至死亡。5 .我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危
5、因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或单位负责人在此签名：患者授权亲属签名 与患者
6、关系 电话 签名日期 年 月日单位负责人签名 职务 电话 签名日期 年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名张新勇签名日期 2012 年 11 月 04 日河南省兰考县中心医院股骨粗隆间骨折手术知情同意书患者姓性名另1病历年号龄1900疾病介疗建议医生已告知我患有1、左侧股骨转子间粉碎性骨折；，需要在连硬外麻醉下进行左侧股骨转子间粉碎性骨折切开复位锁定板内固7E不手术。股骨粗隆 间骨折 的治疗 方法分 为保守 治疗及 手术治 疗。对于 少数有 手术禁 忌症或 不愿意 接受手 术的
7、患 者，采用 保守治 疗。而对 于大多 数无手 术禁忌 的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间，是当刖医学界公认的首选方法。手术中根据骨折的情况选择髓内钉或者钢板固ao股骨粗隆 间骨折 手术治 疗的目 的是固 定骨折， 减轻患 处的疼 痛，早期 开始患 肢的功 能锻炼， 有利于 改善生 活质量、 缩短患 者卧床 制动的 时间，极大地减 少褥疮、肺炎、深 静脉血 栓、肺栓 塞等卧 床并发 症的发 生率。手术潜 在风险 和对策医生告知 我手术 可能发 生的风 险，有些 不常见 的风险 可能没 有在此 列出，具 体的治 疗方式 根据不 同病人 的情况 有
8、所不 同，医生 告诉我 可与我 的医生 讨论有 关我手 术的具 体内容， 如果我 有特殊 的问题 可与我 的医生 讨论。1.我理解任何 手术麻 醉都存 在风险。2.我理 解任何 所用药 物都可 能产生 副作用， 包括轻 度的恶 心、皮疹 等症状 到严重 的过敏 性休克， 甚至危 及生命。3.我理 解每个病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性：1)醉息外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2);艮据术中情况变更术式或内固7E3）术经、血 管及 邻 近器 官, 如 运 动
9、神 经 损 伤 致 相应 肌肉 功 能配, 引 起 肢 体 功 能障 碍 甚 至 残疾; 皮 神 经损 伤致 相应损 伤导 致大 出 血, 严重 者克,肢 体 缺血 性挛 缩甚 至 危及 生 命。4) 手术 期 心、 肺、 脑血外出现：a)出血 或脑 栓塞呻 志不 晴李迷 其至b) 律 失 常心 肌 哽死心 力 衰竭血 ,玉 降 氐沐 克其 至 死 亡c);全 塞呼 吸 功 能5）为口并发症:出血、血肿、裂开、 延 迟 愈合、 脂 肪 液 化、 感 染、 疹 管 及窦 道 形 成; 各 种 原 因 伤口 不 能期 闭 合, 需 植皮、 皮瓣 移 植或 延迟 关 闭 等;术切 口或 创 口部 疤
10、痕 形成, 甚 至 可 能 形 成 增 殖 性 疤 痕 疤 痕 疙 瘩, 影 响 功 能 及 美 观。6) 中止 血带 及 尿 管 并 发 症出现。7)骨折固士7E的息外情况，需行次或多次手术：a)碎 裂,移 位 较 重骨沂对位对:戋不合术 后 可 能 需 辅 劭 外 国 定 或 牵 引 带 方或 双 下 技 不 等 长b) 国 定物 松 动断 裂异 物骨 沂 延 达 愈 合 或 骨 方 不 愈 合8）术后肢体缩,关 节僵 硬, 僵 直, 异 位 骨化,受 限, 创 伤 性 关 节 炎;9) 折碎 裂较 重, 影 响 血 供, 继发股骨 头坏死 等缺血性骨 坏死10)后伤口感染,骨髓11）若中
11、植 骨, 术 后迟愈合或不 合, 植 骨 块 可 能 移 位, 取 骨 处 可 能 疼 痛。12) 固 士 7E支 架 骨针针 道继 发感 染, 甚 至 骨 髓炎, 针 道 部 疼痛、 渗 血 等 症状,至周 围软 组织 继发 坏死。13) 后 因 长期 卧床 可能 出现积 性 肺 炎、 褥疮、 废 用 性 骨质 疏 松、 血 栓 闭塞 性脉尿 系 感染、 下肢 静脉 血栓 形成, 严 重 者 肺栓 塞, 甚 至死亡;14)后 可能 因压 迫性 或废 用性 骨质 疏 松, 或者 其它息 外暴 力导 致创 伤部 位再 骨折;15) 恰当 的功 能锻 炼或 过早（持） 重, 可 能 导 致 内 固
12、 士 7E物 松动、 脱 落 或 断裂；16）其它以 预 料 的 严 重 情 况 或 预 计 到 但 无 法 避 免 的息 外 情 况出 现, 导致 病情 加重; 17) 上述 情况 外, 本医 疗措 施 尚有 可 能 发 生 的 其 他 并 发 症 或 者 需 要 提 请 患 者 及 家 属 特的 其 他事 项。如：5 .我理解如果 我患有高血压、 心脏病、糖尿病、 肝肾功能不全、静脉血 栓等疾 病或者 有吸烟 史，以上 这些风 险可能 会加大， 或者在 术中或 术后出 现相关 的病情 加重或 心脑血 管意外， 甚至死 亡。6 .我理 解如果 我有吸 烟史或 饮酒史 或药隐 史，可能 在围手 术期出 现戒断 症状或 由于戒 断引起 的相关 问题。7 .我理 解术后 如果我 不遵医 嘱，可能 影响手 术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病 情，我可 能出现 以下特 殊并发 症或风一旦发 生上述 风险和 意外，医 生会采 取积极 应对措 施。患者知 情选择
