临床大病历毕业大病例

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1、专姓班学临床大病历业临床医学名级入院记录姓名：李某某性别：女？年龄:53岁民族：汉族婚否：已婚职别：退休工人身份证件： 身份证身份证明号：*籍贯：河南省驻马店市入院情况：-一般现住址：驻马店棉麻厂家属院入院时间：2014-09-2611:14工作单位：驻马店市棉麻厂病史采集时间：2014-09-2611:24联系电话：*病情叙述者：本人联系人：张某某联系人与患者关系：夫妻联系人电话:*主诉左侧乳房肿块5月余现病史 患者于今年4月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一 “蚕豆”大小 之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年9月初，自觉肿块较前明显 增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合

2、治疗无效，肿块仍逐渐增 大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示： “左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来， 患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便 秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。既往史平素体健，无肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种 疫苗。无重要皮肤病史。无外伤及手术史，无中毒及药物过敏史。呼吸系统：无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咯痰及咯血史。无午后低热、胸 痛史。循环系统：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛、 高血压史。消化系统：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖

3、气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便 及长期便秘史。血液系统：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰 痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系统：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史生于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无精神创伤及过 度紧张。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾 有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染 病接触史。月经史：14仝2015年08月18日。生育二女，

4、顺产。28婚姻史18岁结婚，丈夫健在。家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二 妹，均健在。女儿健在。无家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。“我确认以上病史内容记录属实”。 病史陈述者签字：体格检验体温36.5C 心率68/min呼吸20/min血压160/90mmHg身高16.2cm体重 67.5kg般检查 发育正常，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5X1X1cm，质中，稍可 活动，无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋 下

5、及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄 染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感， 调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无 压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻 窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡 及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育 正常。无缺齿及义齿，龋病，有轻度叩

6、击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白 腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反 射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不 肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80。运动自如。胸壁无肿 块及血管扩张，乳房见外科情况。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传 导双侧相等。心脏视诊：心前

7、区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲 动，无细震颤及摩擦感。叩诊：心浊音界不大。如下图示：右（厘米） /肋间、 左（厘米）2.1/ II 2.22.5/III、3.53.9W5.8V7.8前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm。听诊：心率68/min，律齐，心尖部可闻及II级收缩期吹风样杂音，不传导。 A2P2，未闻及心包摩擦音，腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫 菲氏征阴性。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊

8、音，肝、 脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及痿管，直 肠指诊无异常发现。脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击 痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤 疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞 屑。轻度糜烂。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及 腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。外科情况视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改 变，未见局限性

9、凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、 皲裂及表浅静脉扩张。触诊：左乳外上象限可触及5X4X4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑， 边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳 头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5XlXlcm，质硬， 无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不 肿大。辅助检査血常规 Hbll6g/L,WBC9.3X109/L,N68%,L32%,BTlmin,CT2min。尿常规：正 常。粪常规：正常。X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿 块呈不规则状，中心区密度较高

10、，以恶变可能性大，B超：左乳外上象限均质性 肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。EKG：大致正常。摘要患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明 显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿 块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显 增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、 巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏 向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5X4X4cm之肿块，质硬， 表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及

11、三枚肿 大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。 钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。初步诊断1、左乳癌（T2N1M0）2、龋病3、双侧足癣主治医师：王某某病程记录2014-09-26 08:30女性，58岁，已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初 洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未 予重视。近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。经我院门诊 拟诊为“左乳癌”收治。检查：一般情况可，心、肺、腹无异常发现。B超及钼 靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需 做下列

12、检查：1. 血常规+出血、血凝时间，尿常规；2.肝、肾功能及电解质主治医师：王某某2014-09-27 09:50王主治医师巡诊病房，分析如下。根据病史、体征，结合辅助检查结果，发 现该患者有以下特点：中年妇女；左乳无痛性肿块进行性增大5月余；肿 块直径5X4X4cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不 清，与皮肤有粘连；左乳头抬高，体积略大于右侧;B超及钼靶片均提示左 乳外上象限肿块，恶变可能性大。因此，初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾 病相鉴别。1. 乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组 织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征

13、不相符合。2. 乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此 诊断。3. 乳腺囊性增生病多见于2540岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈 结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支 持。4. 乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。 从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。5. 外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不 一定能问出。该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。王主治医师最后指出

14、：乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、 无痛、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多 为血液转移。本病例肿块界限不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为 乳癌。有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、 乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫 描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。2014.9.8 心电图报告：正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术，有 关手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。主治医师：王某某 2014-09-28 08:30今许

15、主任查房指出：该患者诊断明确，有手术指征。根据该患者的具体情况，可 考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除，立即冷冻切片来自医范文网检查，根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变，则行根治术。手术的关键是肿块切除 范围要足够，淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大，可行游离植皮。乳癌的治疗， 原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是1、11期乳癌。根据该患者 的检查结果，应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题，国 内外报道意见不一致，有两种倾向：一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治 疗。但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据 近年来国内外报道的资料来看，III期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房 切除或改良根治术+放疗比较，两者在生存率上无明显差异。我院近20年来，乳 癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属II期乳癌，我们仍 主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗，还需根据乳癌标本的病理检查结果 来确定。对于淋巴结转移的患者，一般不行放疗。第III期乳癌，可选择适当病例 作乳癌姑