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1、病史采集（一）现病史1. 根据主诉以及相关鉴别展开询问 起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错） 主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素如果是液体（痰、血、水）：性状和量 伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面 的疾病）2. 诊疗经过：有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）用过 XX 药物，疗效如何3. 一般情况：发病以来吃喝拉撒睡饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史1. 有无药物过敏史：2. 与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚
2、 育史；小孩一定要预防接种史。病例分析一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）三、鉴别诊断：“炎症”“癌症 “”“相关的疾病四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写 3-4 个（跟鉴别诊断进行诊断）五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）呼吸系统1 COPD二老年人（吸烟史）+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静
3、脉使用糖皮质激素，联合使用支气管 舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。2支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史鉴别诊断：急性支气管炎，COPD,心力衰竭，过敏性肺炎进一步检査：肺功能，血气分析，ECG, IgE,过敏原皮试治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素 + 口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情 监测和健康教育3支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎进一步检査：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗4肺炎大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰鉴别诊断
4、其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2急性肺脓肿肺癌 进一步检査X线胸片 痰培养+药敏试验治疗原则1抗感染：抗生素2对症治疗（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影5肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效鉴别诊断1支气管扩张2肺脓肿3肺癌进一步检査X线胸片痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检査胰岛功能： 胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定治疗原则正规抗结核治疗
5、，注意肝功能2积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素6肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。进一步检査：胸部CT,支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头CT 治疗原则：根据病理明确诊疗方案手术或者化疗联合其他治疗方式7 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断进一步检査：痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检査电解质，肝肾功能检査必要时 做胸CT和支气管镜治疗原则：休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱平衡机械通气治 8血胸气胸张力性气胸=胸外伤+皮下气肿（握雪
6、感）+气管偏移+叩鼓音+呼吸音消失 鉴别诊断1闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等） 进一步检査1立即胸穿，闭式引流 2胸片正侧位 3EKG、Bp持续监测，血气分析 治疗原则1纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22胸腔穿刺、闭式引流，必要时 开胸探査3抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓（2）血胸=胸外伤+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影 鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别进一步检査：测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检査出凝血机制治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根
7、据引流 量决定是否手术探査心血管系统！1心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后） 右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液进一步检査：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超 治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管， 2心律失常：(1) 房颤=心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等(2) 阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG (无P波，心率160-250次/(3) 阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续3次以上
8、的快速宽大畸形 的QRS波+心室夺获/室性融合波IIIIIIII3冠心病=胸骨后压窄性疼痛(1) 心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，3-5分钟/次，+休息或口含硝酸甘油能缓解+ ECG： ST段水平下移(2) 心梗=胸骨后压窄性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死 感+ECG： ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗II、III、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大
9、于1/2肺野(肺水肿)IV级：心源性休克冠心病鉴别诊断1急性心肌梗死2反流性食管炎3心肌炎、心包炎4夹层动脉瘤 进一步检査1心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动 心肌显像3化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4眼底检査，超声心动图，冠状动脉造影 治疗原则1休息，心电监护2药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3疼痛仍 犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗IIIIIIIIIIII心梗鉴别诊断1夹层动脉瘤2心绞痛3急性心包炎进一步检査1继续心电图检查，观察其动态变化2化验心肌酶谱3凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4化验血脂、血糖、肾功5恢复期作运动核素心肌显像、
10、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4有条件和必要时行介入治疗IIIIIIII4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层(正常140/90)1 级 140-159或90-99 低于 160/1002 级 160-179或100-109 低于 180/1103级艺180或110IIIIIIII
11、II5心脏瓣膜病IIII（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心尖部粗糙的全收缩期吹 风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2手打（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导（4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustnFliht杂音+周围血 管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及DuroziezIIIIIIII6结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部
12、闷胀+下肢浮肿）鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常 规记肾功能检査，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧，心包穿刺为了缓解症状，病因治疗 尽早给予标准抗结核治疗IIII消化系统1胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检査食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）鉴别诊断：冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡进一步检査：胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。食管pH监测和食管压力测定，消化道吞钡检查治疗原则：一般治疗，
13、控制饮食，抑酸药物治疗促进胃肠动力剂治疗并发症高血压治疗IIII2食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）鉴别诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。进一步检査：胸部CT，骨扫描，头CT治疗方案：除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。IIIIIIII3胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。进一步检査：胃镜检査治疗原则：去除病因，应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉 止痛药物。对出血明显的应补充血容量
14、纠正休克。IIIIIIII4消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便鉴别诊断1胃癌2肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3出血性胃炎进一步检査1急诊胃镜2.X线钡餐检查（出血停止后）3肝肾功能治疗原则1对症治疗2抗溃疡病药物治疗3内镜止血、手术治疗十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体IIIIII5消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体鉴别诊断1胆囊炎，胆囊结石急性发作2急性胰腺炎3急性胃肠炎4急性阑尾炎进一步检査1立位腹部平片2.B超检査3重复血尿淀粉酶测定治疗原则1禁食，
15、胃肠减压，作好术前准备2开腹手术：穿孔修补术IIII6胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁 骨上淋巴结肿大鉴别诊断 1胃溃疡2胃炎进一步检査1胃镜检査，加活体组织病理2.CT： 了解肝、腹腔淋巴结情况 3.胸片 治疗原则1开腹探査，胃癌根治术2辅助化疗7肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大+腹水+蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）鉴别诊断：与引起肝脏肿大的疾病鉴别，引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，其他疾病鉴别 进一步检査：血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检査，肝炎病毒学检査，腹水检査， 腹部超声检査，上消化道X线检査，内镜检査，肝穿刺活检，腹腔镜检査 治疗：一般治疗，休息，饮食。药物，腹水治
