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1、胃癌临床径（2015 版） 一、胃癌临床径标准住院程（一）适用对象。第一诊断为胃 癌（ICD-10 : C16）开腹标准胃癌 D2根治术（ICD-9-CM-3 : 43. 5-43.8伴40.59）。（二）诊断依据。根据胃癌NCCN临床实践指南（2010v2版）及全国 高等学校教材外科学 （人民卫生出版社， 2 0 0 8 7 月， 第 7 版）及黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008 7 月，第 7 版）。1. 症状:早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼 痛、食欲减退、消瘦、乏、恶心、呕吐、呕血、黑，晚 期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨巴 结肿大等。2. 体征:早期胃癌无
2、明显体征。上腹部肿块、直肠前触 及肿物、脐部肿块、锁骨上巴结肿大等，均是胃癌晚期或 已出现转移的体征。3. 化验:血红蛋白下、大潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2 等）。4. 影像学检查:上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示 有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病活检 提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深。(三) 选择治疗方案的依据。根据胃癌NCCN临床实践指南(2010v2版)及全国 高等学校教材外科学 (人民卫生出版社， 2 0 08 7 月， 第 7 版)及黄家驷外科学(人民卫生出版社
3、，2008 7 月，第 7 版)。1 根据检查结果，评定术前分期；2 根据术前分期情况和患者身体状况，进多学科小组评估，身体状况好肿瘤可除(1) T分期为T1b，且无远处转移(M0)患者的治疗方案：标准 D2 手术；(2) T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案： 标准 D2 手术、新辅助化放疗 + 标准 D2 手术、新辅助化疗 + 标准 D2 手术；3根据术后病结果决定术后治疗方案：(1) T1b，N0，M0 ：临床观察，随访。(2) T2，N0，M0 ：临床观察或部分患者给予化放疗， 可考虑 S-1 单药辅助治疗。(3 ) T3 ，T4 ，或 任何 T，N+,M0 :放疗+同时予以
4、氟嘧 啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-Fu或卡培他滨或ECF方案。（四）标准住院日为 11-18 天。（五）进入径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10：C16 胃癌疾病编码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间需要特殊处也 影响第一诊断的临床径程实施时，可以进入径。（）术前准备 3-6 天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、常规、大常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、 感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查；（3）胸片、心电图；（4）门诊或入院后完成电子胃镜、腹部平扫和增强 CT、 盆腔超声。2. 根据患者病情选择的检查项目：（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深； （2）
5、钡餐检查：解胃病变的形态和功能情况，有无 胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况；（3）存在心肺基础疾病或者体弱病人：术前肺功 能、超声心动图检查、血气分析和 24 小时动态心电图（可 门诊完成）；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发 2004 285 号）执。可考虑使用第一、二代头孢菌 素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2. 如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3. 预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。（
6、八）手术日为入院第 4-7 天。1. 麻醉方式：气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。2. 手术方式：根据胃癌的病变部位及大小选择同的术 式，如胃窦癌标准 D2 根治术、胃体癌标准 D2 根治术、食管 胃结合部癌 D2 标准根治术。3. 术中腹腔或胃肠道内置物：肠内营养穿套管和引 管等。4. 术中用药：麻醉常规用药和补充血容药物，视情况 使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗药物。5. 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6. 病学检查：除标本解剖后作病学检查（建议各 组巴结分别取检） ，必要时术中冰冻病学检查。（九）术后住院恢复 7-14天。1. 必须复查的检查项目：根据患者情况复查实
7、验室检查，包括血常规、血生化、 凝血功能、胃肠道肿瘤标记物等。必要时应其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。2. 术后用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发 2004 285 号）执；（2）根据病情，按照国家基本药物目录要求选择： 制酸剂、止吐药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动 药等。3. 根据患者病情，尽早拔除胃管、管、引管、深静 脉穿管。4. 监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。5. 观察伤口情况，定期换药。（十）出院标准。1. 无明显适主诉，生命体征正常，血液学化验无明显 异常。2. 进半食后无腹部适，无需静脉营养支持。3. 伤口愈合好、腹腔（或胸腔）
8、引管拔除。4. 需要住院处的其它并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 术前分期难确定者可腹腔镜探查等进胃癌分期。2. 对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔 感染等，需要进相关的诊断和治疗。3. 新辅助放化疗可提高手术除。4. 术后出现严重并发症及合并症者。二、胃癌临床径表单 （A 径 ）适用对象：第一诊断为胃癌（ICD10 : C16）开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3 : 43.5-43.8伴40.59）患者姓名： 性别：龄： 门诊号： 住院号：住院日期：月一日出院日期：月_日标准住院日：11-18天日期住院第1天价格住院第2天住院第3天（术前第1 天） 价格主
9、要疗工作询问病史及体格 检查 完成住院病历和 首次病程记录开具检查检验单上级医师查房初步确定诊治方 案和特殊检查项 目上级医师查房 完成术前准 备与术前评 估 完成必要的 相关科室会根据体检、胃 镜、CT、活检 病结果等， 进术前讨论，确定治疗 方案 申请手术及开手术医嘱 住院医师完成上级医师查房 记录、术前讨论、术前小结等完成术前总结（拟手术方式、手术关键步骤、术中注意 事项等）向患者及家属交待病情、手术 安排及围手术期注意事项签署手术知情同意书（含标本 处置）、自费用品协议书、输 血同意书、麻醉同意书或签授 权委托书必要时预约ICU重 点 医 嘱长期医嘱：外科护常规护级别二级三级饮食：半质
10、 饮食 质饮食临时医嘱：血常规、液分析大常规肝功能A肾功能电解质血血型 凝血功能、免疫九项男性肿瘤指标5O151089263402015137145长期医嘱：外科护 常 规护级别二级三级饮食：半 质饮食质饮食雾化吸入呼吸功能锻 炼O羧甲司坦口服液 10ml 每天3次，每 次1支O雾化吸入bid特布他0.2576.7424.1长期医嘱：外科护常规护级别二级三级饮食：半质饮食质饮食临时医嘱：拟明日全麻下胃恶性肿瘤 根治术根治性全胃除 术近端胃大部除术远 端胃大部除术 术前禁食水术前肠道准备：聚乙二醇电解 质散剂2盒水稀释后分次口 服 50% GS 20mlX10 支分次口服术前置胃管备皮 术前抗生
11、素O头孢唑皮试（）O76.8211.712.220?项性肿瘤指标 5 项肺功能动脉血气分析心电图肺功能O内镜检查+活检上腹部CT （平扫 +增强扫描）上消化道造影腹部超声（肝胆胰f脾及颈部巴 结）O超声心动图O食道镜超声O 24小时动态心 电图28030054362764846.54168. 66122252300临时医嘱：O 术前胃管减 压12.2O 头孢呋辛皮试（）O 头孢他啶皮试（）3主要 护 工作 入院介绍 入院评估健康教育活动指导饮食指导病人相关检查 配合的指导病情观察心支持塑具腕带医用手套静脉采血试管材费体检费住院诊查费健康咨询 床位费双人间三人间 卫生垃圾处、费陪护费护费 -级护
12、二级护三级护5.040.892.49452019704.754637211263静脉抽血 健康教育 饮食指导 疾病知识教育 术前指导 治疗护病情观察心支持健康咨询 一次性使用吸氧管雾化器 中心加压吸氧院内专家会/诊雾化吸入 床位费双人间三人间 卫生垃圾处费陪护费 护费 -级护二级护三级护4.7531.5947.72.5*2109*24637211263健康教育饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、衣，取下假牙、 饰物告知患者及家属术前程及注意事项备皮、配血、胃肠道准备等术前手术物品准备病情观察促进睡眠（环境、药物）心支持健康咨询 中心加压吸氧 雾化吸入术前备皮胃管胃肠减压备皮包负压引器床位费双人间三人
13、间卫生垃圾处费陪护费护费 -级护二级护三级护4.75 2.5*2 5*21012.29.52.333.064637211263病情 变异:记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1 天）上级医师查房观察病情变化引和性状检查手术伤口，换敷分析实验室检验结果维持水电解质平衡口 住院医师完成常规病程记录长期医嘱：外科护常规护级别特级 -级二级三级禁食水吸氧病重心电监护 体温、测血压Q1/2H平稳后改术前与术中送病人入手术室麻醉准备，监测生命体 征 施手术术中用药或输血保持各引管通畅口解剖标本，送病检查长期医嘱：外科常规护禁食临时医嘱：麻醉医师完成麻醉 记录完成术后首次病程 记录 完成手术记录向患者及家属说明 手术情况长期医嘱：外科护常规护级别特级-级二级三级禁食水吸氧O病重心电监护体温
