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1、科室：指标管理（10 分）病案管理（35 分）2012 年质控办对临床科室月考核评分表考核月份：项 目分值评分标准评分办法得分备注床位使用率2 分以上年度全院当月平均为标准。每降低 10%，扣 1 分，扣完为止。药比6 分以临床科室药比工作目标为标准每升高 3%，扣 1 分，扣完为止。平均住院日2 分以院规定的各科平均住院日指标为每降升高 2 天次扣 1 分，扣完标准为止。1、运行病历检查10 分根据天津市病案书写及质量管理标乙级及以下病历每份扣2 分，准规范要求，按时完成各项记录。不合格病历每份扣 5 分，扣完为止。2、终末病历检查10 分根据天津市病案书写及质量管理标乙级及以下病历每份扣2
2、 分，准规范要求，以病案室终检、院专不合格病历每份扣 5 分，扣完家组检查、质控办抽查为依据。为止。3、合理用药5 分以药剂科临床药师检查为依据发现一项不合理用药扣2 分，扣完为止。4、延时归还、丢失病5 分各科借病历 1 周内需归还，如特殊需延期归还一份扣 1 分，一份找历要可办理续借，最长不得超过一月。不回扣 5 分。以每月病案室借阅登记为依据。6、青年医师书写大病5 分科内本科工作三年以下， 研究生工作25 日前未交病历每人扣2 分，历二年以下，每月于 25 日前交大病历医师无修改扣 1 分1 份至病案室，上级医师有红笔批改并签名。科室管理科室持续改进3 分每月有科室质控持续改进活动工作
3、没有不得分，无持续改进扣 2记录 , 每月有病案科内质控记录分（3 分）1、病历讨论制度（疑4 分查看科内疑难、 死亡、术前讨论记录缺一次扣 2 分，扣完为止。难、死亡、术前讨论）本和病历。规章制度落实（20 分）2、 医师值班交接班3 分查看交班本缺一天扣 1 分，扣完为止。制度3、三级医师查房制度2 分病房检查或查运行病历和终末病历，一次查房不及时或运行、终末主治、主任医师按时查房病历中缺一次扣 1 分，扣完为止。4、院内会诊2 分一般会诊 24 小时完成，急会诊 10 分一次会诊不及时扣 1 分，扣完内赶到。现场演练、查看病历和听取为止。邀请会诊的科室的反应。5、合理用血2 分按北辰医院
4、临床用血审核制度 以一份欠缺扣 1 分，扣完为止。检验科查运行病历和终末病历为依据。6、新技术新项目审批2 分按医院要求，所有新开展的新技术、未经审批，不得开展新技术、制度新项目必须进行审批、定期总结记新项目，发现一项扣 1 分，无录。半年总结，每项扣 1 分。7、危急值登记2 分建立危急值登记本， 接到危急值有登无登记本不得分，缺一次登记记记录。扣 1 分，记录不完善扣 0.5 分。临床路径管理（ 5分）抗菌药物合理使用（27 分）8、手术标识制度和手3 分质控办于手术室和病房进行检查，未做标识一例扣 1 分，未进行术安全核查手术病人应于手术前一天做好标识，手术安全核查 1 例扣 1 分，扣
5、认真执行安全核查制度完为止。1、路径病历数量、入2 分每月入路径病历不少于出院病历数入路径病历不少于出院病历数组率的 10%，入组率不少于 70%少于 10%减 1 分，少于 5%减 2分。适合入路径而未入的病历，每例扣 0.5 分，扣完为止2、路径表单填写1 分表单填写齐全，与医嘱和病程记录一未填写表单不等分，填写一处致。不全或与医嘱不符扣 0.5 分3、科内定期进行临床1 分每月有计划总结没有不得分，内容不充实扣 0.5路径工作分析4、按时上交报表，按1 分每月 3 日前上交统计报表， 按时参加迟交、报表错误均不得分，少时参加临床路径会议临床路径管理例会参加一次例会扣 0.5 分1、住院抗
6、菌药物使用2 分根据北辰医院抗菌药物合理使用责超标 10%，扣 1 分，扣完为止率任状要求2、住院抗菌药物使用2 分根据北辰医院抗菌药物合理使用责超标 5DDD，扣 1 分，扣完为止强度任状要求3、门诊抗菌药物使用1 分根据北辰医院抗菌药物合理使用责超标 5%，扣 0.5 分，扣完为止率任状要求4、送检率2 分根据北辰医院抗菌药物合理使用责低于指标 5%，扣 1 分，扣完为任状要求止抗菌药物合理使用（27 分）5、 I 类切口抗菌药物4 分根据北辰医院抗菌药物合理使用责超标 5%，扣 1 分，扣完为止使用率任状要求6、预防用抗菌药物时2 分预防用抗菌药物时间控制在术前 30手术室检查和病历检查
7、，1 份间分钟至 2 小时不合格扣 1 分，扣完为止7、 I 类切口手术预防2 分I 类切口手术预防性使用抗菌药物时检查运行或终末病历， 1份不性使用抗菌药物时间间不超过 24 小时合格扣 1 分，扣完为止8、介入手术1 分介入手术不得使用抗菌药物检查运行或终末病历， 1份使用扣 0.5 分，扣完为止9、按时上交统计报表，2 分每月 10 前上交报表，每月科内有抗未按时上交报表，扣 1 分，报定期科内总结菌药物使用情况总结和下一步持续表有错误扣 0.5 ，科内无总结改进扣 1 分，扣完为止10、病历处方点评6 分每月进行病历处方点评并全院排名，排名后五名，每人次扣 2 分，每月专家组进行病历处方抽查扣完为止。专家组抽查的病历处方，一份不合格扣 1 分，扣完为止。11、科室参加病历处方3 分每月 15 日前完成病历、处方互查不参加科室不得分，不能及时互查完成迟一天扣 1 分，检查不认真、表格填写不齐全、评分不恰当一项扣 0.5 ，扣完为止
