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1、一、医院感染管理制度（一）成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由主管医疗工作的副院长担任。（二）医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。（三）各科室成立由科主任担任组长的医院感染管理小组，在医院感染管理科的指导下，负责本科室的医院感染管理工作。（四）医院感染管理科定期深入各科室，督促检查医院感染管理工作。（五）各科室医院感染管理小组根据相关法律法规、规章制度负责本科室医院感染管理工作，发现问
2、题及时向医院感染管理科报告并积极改进工作。 医院感染管理委员会职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对全院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（三）研究并确定全院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（四）研究并确定全院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（五）研究并制定全院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染
3、病例等事件时的控制预案。（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（七）根据全院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理科科长职责（一）每月进行一次全院性督导检查，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（五）对传染病的
4、医院感染控制工作提供指导。（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。（八）对全体医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。（十二）完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。四、医院感染管理科工作人员职责（一）每月月底前，查阅当月出院病历，对上报的医院感染病例进行核实，对漏报病例要求相关人员进行补报，对填报不正确的给予纠正。分别统计全院
5、和各科室医院感染发生率、漏报率及各系统、各部位感染率，上报医院领导，下发至相关科室。（二）每月月初，查阅当月在院病历，特别对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，督促各科室做好医院感染预防和控制工作。（三）每周检查一次供应室的高压灭菌工作，每月对全院重点科室和重点部门消毒、灭菌效果进行监测，对其它科室进行轮流抽样监测。消毒、灭菌效果监测合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床及有关部门使用。做好相关记录，按期存档。（四）检查污水处理工作，并做好相关登记。（五）对一次性使用医疗用品的进货、使用、用后处理各环节进行监督，每季度进行一次抽查。（六）每年两次调查全院抗生素使用情况，并进行
6、统计分析。（七）每月对各种消毒液浓度进行抽样测试，发现问题，及时分析，积极整改。（八）收集相关资料，按季度写出书面分析，上报下发，对存在问题提出整改意见。五、医院感染管理其他部门及人员职责（一）医务科1.协助医院感染管理科组织医疗和医技科室人员进行有关预防、控制医院感染知识的培训、考试、考核。2.监督、指导医师和医技人员认真执行医院感染管理制度。3.发生医院感染流行或爆发趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作，根据需要进行医师人员调配，组织好对病人的治疗和善后处理工作。（二）护理部1.协助医院感染管理科组织全院护理人员进行有关预防、控制医院感染知识的培训、考试、
7、考核。2.监督、指导护理人员认真执行医院感染管理制度。3.发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护理人员调配。（三）总务科1.负责组织全院医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。2.按照有关规定组织污水的处理、排放工作。3.按照中华人民共和国食品卫生法、消毒管理办法的有关要求，监督医院食堂的卫生管理工作。4.按照医院感染管理要求，对洗衣房工作进行监督管理。（四）药事管理部门1.负责全院抗菌药物应用的管理工作，定期总结、分析和通报应用情况。2.及时为临床提供抗菌药物信息。3.督促临床医生严格遵守抗菌药物的应用原则，认真执行抗菌药物的管理制度。（五）检验科1.承担全院消毒灭菌效果监测和环境卫生学
8、监测工作。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3.发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。（六）各科室医院感染管理小组1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染病例预防、控制、监测、登记、报告、会诊、讨论等管理制度，并组织实施。2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3.监督检查本科室抗菌药物使用情况。4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5.督促本科室
9、人员遵守无菌技术操作常规，执行消毒隔离制度。6.做好对卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。（七）临床医师1.认真执行医院感染管理的各项规章制度。2.严格遵守抗菌药物临床合理应用的基本原则，认真执行有关抗菌药物临床应用的规章制度。3.学习、掌握医院感染诊断标准。4.对可疑为医院感染的患者，及时进行病原学检查和药敏试验。对确诊为医院感染的病例，积极治疗病人，查找感染原因，控制感染蔓延，如实登记，及时报告。发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病患者，按传染病防治法的规定报告。5.参加预防、控制医院感染知识的学习、培训。6.严格遵守无菌技术操作常规，认真执行消
10、毒隔离制度，正确进行各项技术操作，掌握自我保护知识。六、医院感染病例监测及报告制度（一）各临床科室要制定本科室医院感染病例监测、登记、报告等相关制度。建立相关档案、记录和登记本。全程监测，详细登记，及时报告。（二）各临床科室必须对所有住院病人进行医院感染监测，掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制工作提供科学依据。（三）医院感染病例由经治医师按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，医院感染病例病原微生物检测率50%。（四）明确诊断后，经治医师应及时向科主任报告，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”，报告医院感染管理科。及时书写病程记录，同时在病历首页上填写医院感染疾病名
11、称。（五）对疑似医院感染的病例，经治医师报告科主任，由科主任组织医院感染管理小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第四条的规定进行报告。经医院感染管理小组讨论尚不能确定的，科主任亲自或委派副主任将该病员的全部资料及讨论结果上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定。（六）医院感染管理科对医院感染发生状况进行调查、统计，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。各科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织相关人员查找感染原因，采取有效控制措施。（七）医院感染管理科每月对病例监测资料进行汇总、
12、分析，每季度向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。（八）经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于12小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。1.发生5例（含）以上的医院感染暴发【1】；2.由于医院感染暴发直接导致1例患者死亡；3.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。（九）发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，医院感染管理科在2小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控制中心报告，同时进行网络直报。1.发生10例（含）以上的医院感染暴发事件；2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院
13、感染；3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（十）医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。注：【1】医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源病例的现象。七、医院感染知识培训制度（一）医院感染管理科负责对全院医务人员进行有关法律、法规、规章、制度以及预防和控制医院感染知识的培训工作。（二）医院感染管理科拟定培训计划，每年度请本院或上级医院的专家进行1-2次全院性有关医院感染知识的讲座。（三）医院感染管理科每年组织全院医、护、药、技及其它相关人员进行1-2次相关知识考试，考试成绩列入
14、年度考核项目，并且和晋级、晋职挂钩。（四）医院感染管理委员会成员每季度参加一次相关知识的讨论、学习。（五）医院感染管理科工作人员定期参加省、市有关部门组织的医院感染管理知识培训。每年组织重点科室人员参加医院感染继续教育和学术交流。（六）医院感染管理科从相关报刊、杂志下载有关内容进行医院感染管理知识宣传。（七）各科室定期组织学习无菌技术操作规范、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用基本原则及管理制度、消毒药械正确使用基本原则及管理制度等相关知识。（八）对新上岗人员进行医院感染知识的岗前培训，考试合格后方能上岗。（九）医院感染管理科工作人员每年接受培训不少于15学时，其他医务人员每年不少于6学时。八
15、、医院感染突发事件应急预案（一）医院感染管理委员会成员为医院感染突发事件处理领导小组成员。（二）医院感染管理科为医院感染突发事件监测的常设机构。（三）应急预案的启动由领导小组决定，重大举措由医院感染管理委员会会议集体决定。（四）医院感染突发事件相关部门职责及具体措施1.全院各科室出现医院感染流行或暴发趋势或污染源泄露等紧急情况时，应立即报告医院感染管理科，由医院感染管理科工作人员组织现场调查，加以确认。2.医院感染管理科确认属于医院感染突发事件，应立即报告主管领导，并迅速通告所有领导小组成员启动应急预案。同时报告上级主管部门。3.医院感染管理科负责组织进行流行病学调查。制定控制方案和措施，并负责指导各部门在消毒隔离措施中的技术规范。4.医务科负责组织对病人的诊疗与抢救工作。5.护理
