恶性心律失常的识别

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1、恶性心律失常的识别恶性心律失常的识别及电复律的临床应用正常心电图简化的心脏 解剖及传导系统恶性心律失常的分类按心律失常速率分为： -快速性心 律失常-传导缓慢性心律失常 -缓慢性心律失常室性早搏二联律连发三个 室性早搏室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏四联律间位性室性早搏室性早搏不可怕室性早搏的RonT多源性室性早搏室性早搏 诊断要点 1.提早出现的 QRS 波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.102.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性 P 波，位于QRS波群之后，RP0.204.代偿期多呈完全性。室性心动过速非持续性室性心动过速（上图）和 加速性室性节律（下图）单形性和多形

2、性室性心动过速阵发性室性心 动过速诊断要点室性早搏连续出现在三次以上； QRS 波群呈宽大畸 形，心室率140200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过 0.03 秒者单形性室速存在房室分离现象（注意箭头 所指的 P 波）尖端扭转型室性心动过速一系列增宽畸形的 QRS 波群，以每 3-10 个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到 数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤尖端扭转型室性心动过速 常见病因：先天性长 Q-T 综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物 所致，如奎尼丁等尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室扑动诊断要点各导联无P波，QRS - T波群无法分辨代之以正弦型的大

3、扑 动波频率200250次/分心室颤动心室颤动心室停顿室性逸搏心电-机械分离心脏骤停的心电图表现有三种形式心室颤动心 室停搏电机械分离其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前 4 分钟内，约 90为室颤，所以早期除 颤是患者能否存活的关键。心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为 室颤心室电风暴24 小时内自发的室速或室颤大于或等于2 次，并且 需要紧急治疗的症候群。房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度 I 型房室传导阻滞 （MorbizI型，文氏现象）二度II型房室传导阻滞（MorbizII型）三度房室传导 阻滞（完全性房室传导阻滞）一度房室传导阻滞二度 I 型房室传导

4、阻滞 （5:4下传）二度I型房室传导阻滞（3:2下传）莫氏 II 传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大，需行心脏永久起 搏器植入治疗。二度II型房室传导阻滞（MorbizII型）P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏P-R间期固定多为 器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差莫氏II型阻滞高度房室传导阻滞房室传导比例超过3:1以上常有逸搏发生高度房 室阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）P-P 及 R-R 间期都各自维持自身固有的规律性 P 波与 QRS 波群 之间无固定关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性（40-60bpm ）或室性逸搏心律（20-40bp

5、m三度房室传导阻滞III度阻 滞严重的窦缓（心率40bpm很少见）窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无 P 波的长的停搏，停搏时间与 P-P 周期长度无倍数关系电复律与电除颤非同步型除颤在除颤时与患者自 身的 R波不同步,可用于心室颤动或扑动。同步型除颤：当电复律为避开T 波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入 R 波降支或 R 波起始后 30ms左右处，称为同步电复律。主要用于除心室颤动和扑动以外的所 有快速性心律失常,如室上性及室性心动过速。一基本原理呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统一 性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折 返环路

6、或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终 止室上性或室性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定 数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。 因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成 功，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。 一基本原理在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏自律细 胞在瞬间同时除极化，并使有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制 心搏，于是心心律转复位为窦

7、性。二易损期心脏在所谓的易损期尤易 发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30 毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。在缺血的心脏，诱发室颤 所需的刺激能量比正常心脏要少的多。为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控 制，使电流释放在 QRS 波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的 可能性。这样做的前提是心电图 R 波和 T 波能清楚分辨开来。类型 1、按 是否与R波同步来分:非同步型和同步型除颤两种 2、按电极放置的位置来分 :体内除颤器和体外除颤 器 3、根据除颤仪所释放的电脉冲通过心脏的方向（单向、双向）：单相波除颤和双相波除颤三电复律 或除颤的能量所有电复律/除颤器的电

8、能输出都用能量单位表示。焦耳（J）或瓦秒（WS）代表（W）及 其持续时间（S），因此，能量（焦耳）二功（瓦）X时间（秒）。四电复律或除颤的能量选择（一）间接经胸壁除颤1、儿童（体重 2 550kg）： 2J/kg ;2、成人：2005年开始就用360J。Or150-200.（二）直接开胸除颤成人的初始能量调整在5J，可增加到20J（三）、电复律（逐步调整）释放10100J （见十一、七）五适应症同步电复律用于：1新近发生的房 扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗 心律失常治疗不起反应者；3、室性心动过速，对抗心律失

9、常治疗不起 反应或伴有血液动力学紊乱者。电除颤适用于1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者；2、心室扑动；3、心室颤动。除颤是对VF最有效的治疗方法大部分成人（80 90% ）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动（VF）,老年人 发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于 10% 除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械 活动有效，及时有效的 CPR 可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续 时间，但 CPR 却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。成 功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每 过

10、1 分钟约下降 7-8%。如心搏停止后 1 分钟内除颤，存活率可达 90%；5 分钟后下降到约 50%；7 分钟后约30% ； 9-11 分钟约 10%；大于 12分钟则只有2-5%。VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小。对单纯心脏停跳的病人（开 大监护器的增益，调整监护导联，各导联的QRS波均处于等电位线者 ）不进行电转复。六同步电复律的禁忌症（一）、绝对禁忌症洋 地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种 情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。（二） 、相对禁忌症电复律的相对禁忌症包括： （ 1）电复律成功机会 少或复发机会

11、多的心律失常；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者； 或（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。1 成功机会少或复发机会高的情况 1-1 病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿 性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；1-2超声心动图测量左房扩大（50mm）；1-3 房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；1-4 由于心脏 手术或术后诱发的房颤；1-5 活动性心包疾病；1-6失代偿性肺疾病；1-7 甲状腺功能亢进；1-8 对复律后维持窦性心 律的抗心律失常药不能耐受；1-9以前曾有两次复律失败者。2存在诱发潜在的更危险的快速性心律失常的情况2-1明显代谢紊 乱或电解质紊乱（低钾、低镁）：在这种情况

12、下复律后心律失常的危险性增加；2-2洋地黄血中浓度高（亚中毒或中毒状态），尤 其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心 律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁 忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的办法小 心同步电复律，这样较安全。起始能量选择10J ,随后分别取25J、50J和100J或 更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏 动或室速，那么可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的操作。如不存 在这些警告性心律失常，可继续使用较高能量直至终止心律失常。3 存 在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况 3-1 病态窦房结综合

13、征或合并 房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反 应（60 次/分）；3-2 房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情 况下，除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，因为 电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人工起搏治疗。电复 律和电除颤的危险性电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确 的危险包括复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后心律 过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循环）、心肌损伤或心功能不全、 肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。八病人准备 8-1 向病 人解释复律过程，取得签字同意。8-2 测量病人最近的电解质水

14、平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过 量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药（奎尼丁、普鲁卡因 酰胺、异搏定等）的应用可因人而异；8-3早晨复律应使病人禁食一夜，下午复律应禁食六小时；8-4 尽可能纠正一些病理情况，如甲亢、血气异常， 酸碱或电解质平衡紊乱；8-5 开放静脉通路，用 5%的葡萄糖盐水保持通畅；8-6 记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时； 8-7记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图；8-8 去掉假牙；8-9 固定病人双臂及双腿。九麻醉（）安定成人常用剂量：安定的常规成人量是先以5mg快速静 注，接着以12mg/分点滴直至病人熟

15、睡或对呼唤无反应。总量一般 为1520mg。起效时间：作用开始一般25分钟，不敏感的病人起 效时间稍长些。镇静作用时间：安定的镇静作用时间一般持续12 小时，半衰期超过 20 小时。优点：安定使用很安全，对心肌无 抑制作用，对呼吸抑制少。缺点：安定起效较慢，作用时间长。十电复律和电除颤时给氧我们推荐无论病人的肺功能状态或动脉血 气如何，在复律前即刻常规吸入 100%氧气，主要根据：呼吸暂停 CO2 储藏较多，故PCO2仅升高约48托尔/分，相反，肌体储存氧的能力 较差，如果病人仅呼吸室内空气，动脉血氧分压在呼吸暂停的头一分 钟就可能下降 4050 托尔，因此，在复律前后引起 12 分钟呼吸暂停

16、 由于给药或意外造成室颤引起，将导致不明显的高碳酸血症和轻度呼吸性酸中毒，但可产生明显的低氧血症、心律失常或复律/除颤失败。十一复 律技术电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病床，操作 者亦只能接触放电手柄。（一）心电图连接及测试同步性能 1 接上示 波器的心电图导联；2 用 R 波最高的导联测心电图，以确保同步；3检查复律器的同步放电性能，应确保在R波中或稍后放电。4在 放电前，应将两极板之间的皮肤擦干。如果盐水或导电糊将两极连接 起来，电流将流过皮肤而不是心脏。（二）皮肤护理如果皮肤有油 膏存在，那么在复律前应清洗干净。（三）导电糊在电极板上涂满导 电糊，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。尤