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1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格 级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写内，容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表 35 由有关部门填写，封 面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、 自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医 师执业证书编码。5、表内的年月日时间， 一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7 、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填
2、写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中 填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗 机构诊疗科目名录 一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机 构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫 生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年 月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门 审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见负责人：印年章月日拟执业机构级别：意见类别：拟聘用的科目：印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用的科目：印章负责人：年月日执行机构登记号：卫生行政部机构地址及邮编：门的审批意级别：见类别：聘用的科目：印 章负责人：年 月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注
