《医保违规自查及整改情况汇报》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保违规自查及整改情况汇报（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医保工作自查及整改情况的汇报xxx 医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，对 照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推 进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。我院于2018 年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面 的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改 情况汇报如下：一、存在问题1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识 宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用 耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情
2、况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用 药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大 ,宣传用 语欠规范。9、被抽查的病历中有“三不合理”（不合理检查、不合理治疗、 不合理用药）、“七不吻合”，其中住院医嘱、 检查报告单、治疗单 记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻 XXX 县医保监 管
3、工作暨警示教育工作会议精神，以 XX 县红十字医院为反面 教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医 疗服务承诺书（附件一）。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了医保手册，全院医务人员人手一册，督促 医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违 规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。在 今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的
4、培训，严格把握住院指证，无住院指证 的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试 （附件二）考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医 保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整 改到位。XXX XXX医院二0 一八年七月二十日附件一：承诺书郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时 我不得有下列行为：一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或 者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、
5、收费明细等骗取基本医疗保 险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就 医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合 特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险 费用结算;八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医 疗费用纳入基本医疗保险费用结算；九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。承 诺 人：2018 年 月 日附件二：XXX XXX 医院医 保 知 识 试 卷（附答案科 室： 姓 名： 得 分：一、单选及填空题（每小题分，共分）1、基本医疗保险遵循着低水平
6、、广覆盖、 逐步推进 以及医疗保险基金现 收现付、当年收支基本平衡的原则。2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗费用的 C 内；病人自费药品应控制在总药费的 A；全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的D 。A. 6%B. 10%C.30%D. 45%3、医疗保险药品目录内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为应先 自付 D后再纳入医保统筹的药品。A. 5%B.10%C.15%D.20%4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过天量，一般慢性疾病不 得超过天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过 F天量。A. 3 天B.5 天C.
7、7 天D.30 天5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为；当年多次住院从第二 次起起付标准依次递减E ,最低不得低于上述起付标准的D 。A. 200 元B.400 元C.800 元D.160 元6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有 种。丄A. 10 种B.15 种C.18 种D.20 种7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B 。A.10元/天B.15元/天C.18元/天D.30元/天8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在日内到住院登记处补办医保登记。A.1日B.3日C.5日D.7日9、下列做法符合15日内二次入院的是B 。A. 因肺部感
8、染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；B. 因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。 5 日后又因腹痛 诊断为急性阑尾炎入院。C. 尿路结石患者经治愈后出院，3 天后因高血压收治入院。D. 肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理 二次入院。二、多项选择题 （每小题 分，共 分）1、成都市医保“三大目录”是：（ ABC）A 成都市基本医疗保险药品目录B. 成都市基本医疗保险诊疗项目范围C. 成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ ABCD）A首诊负责制B.因病施治原则C检查按梯次原则
9、D.合理检查、合理治疗，合理用药3、特殊疾病门诊患者（ ABCD ）A. 在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；B. 在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；C. 患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透 析治疗；D. 经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排 异治疗。4、在诊治中，下次做法正确的是（ ABD ）A. 合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；B. 参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；C. 本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保人员要求开
10、出彩色 B 超检查；D. 发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不 再做，但在病历中有注明。5、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付 （ ABCD ）A. 自杀、自残的（精神病除外）；B. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；C. 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；D. 工伤6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（ A B ）A 挂号费B院外会诊费C.输血费三、判断题（每小题 分，共 分）1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。（V ）2、急诊留院观察直接转
11、入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分别各按一个定额人次结算。（x ）3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。（ V ）4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按医保住院治疗。（ x ）5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。（ x ）6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜透析者应尽量安排住院治疗。（x）7、CT、MRI、ECT 等项目，参保人需先自付20% 。（ V ）8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏
12、器，参保人需先自付20%。（V）9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。四、问答题 （每小题20 分，共40 分）1、医保行为中的“三合理”、“七吻合”是指？ 答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药 ；七吻合：住院病例应清晰， 准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、 检查报告单、治疗单记录和病 例记录七吻合2、定点医疗机构违反服务协议常见的十三种表现有哪些？ 答：虚记费用、串换项目、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院 病人、 降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨范围医疗执业、不合理检查不 合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规范。
