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1、 第三篇 麻醉科术前访视常规一、所有择期手术病人均应在术前一天访视，急诊病人亦尽可能在术 前得到访视。如若负责麻醉医生因故不能访视病人，则应委托其他医 生代为访视，同时做好病人病情的交流工作。二、术前访视的目的是了解病情、优化治疗、安慰病人、与病人家属 交流等。访视时应填妥各种必要的术前访视记录或 ( 和 ) 术前会诊 记录。三、下级医生访视病人后发现病人有潜在问题，应立即通知上级医生。如：1 病人一般情况在ASA 级以上2潜在气管插管困难的病人3重大手术4术前准备不够充分的病人5需要术后收住外科监护病房 ( SICU ) 的病人6病人伴有罕见内科疾病，如内分泌疾病、神经肌肉疾病等7本院医务工
2、作者或其他医务工作者8高干、外宾或其他 VIP 人物9所有一切无法确定的情况四、术前医嘱必须准确无误，书写整洁清楚。如：1 儿童术前禁食时间2需要重复得术前检查3术前补液的种类、剂量、开始时间或注射速度4哮喘病人或 COPD 病人支气管扩张气雾剂的使用5需要带入手术室的药物等五、不要任意延长术前禁食时间。一般病人术前禁食时间（见附录一）。六、任何术前用药必须记录清楚，应包括1药物的名称和剂量2给药途径3给药时间七、因病人病情需要更改手术时间，如提早或推迟手术，均应汇报主 治医生以上级别的麻醉医生，同时需要和外科主刀医生商量。停手术 一般需要汇报科主任或当天在班的年资最高的医生。八、术前判断高危
3、病人应有术前谈话记录，记录中应明确记载与别人 家属交代的麻醉危险因素，征得病人家属的同意并签字。九、凡因病人病情原因建议手术延期举行时，麻醉科医生应及时通知外科医生，同时在病史上记录延期的原因及对进一步治疗的建议。术前访视内容一、术前访视病人的目的1了解病人的外科情况和伴随的内科疾病；2建立麻醉医生和病人之间的相互信任关系，解除病人的紧张和焦 虑；3完善术前准备。二、术前访视的内容（一）了解病史，重点是1外科疾病，包括症状、诊断性检查、初步诊断、治疗及治疗效果；2伴随内科疾病，尤其应该弄清罕见的实验室检查、药物治疗方案 等，必要时向专科医生咨询；3治疗药物，尤其是抗高血压药物、抗心绞痛药物、抗
4、心律失常药、 抗惊厥药、抗凝剂以及特殊的内分泌药物；4过敏和药物反应，包括以下几项：（1）真性过敏：抗生素、静脉诱导药物或局麻药（2）药物不良反应（毒、副作用）（3）罕见的药物反应术前访视的基本内容了解外科手术方式一般情况（运动耐受能力、体重变化、情绪状况等 既往麻醉史目前用药情况过敏史吸毒史（烟草、毒品、大麻、酒精、镇静剂等） 月经和生育史系统回顾循环系统（心绞痛、高血压、心脏杂音等） 呼吸系统（咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣等） 中枢神经系统（癫痫等） 肝脏（黄疸、肝炎、腹水等） 肾脏和泌尿道胃肠道（胃排空延迟等） 肌肉、骨骼系统（关节炎等） 内分泌系统（糖尿病、肾上腺皮质疾病、甲状腺疾病 血液疾
5、病（贫血、凝血功能障碍）口腔和牙齿（牙齿松动、颞颌关节紊乱等）5麻醉史（1）既往麻醉记录 包括药物反应、气道通畅度、插管难度、血管 穿刺难度、麻醉后并发症。（2）询问病人，了解是否有术后呕吐等不适。 6家族史：家族患病情况。7系统回顾（二）体格检查：术前体检的重点见下表术前体检重点循环系统心肺听诊 血压（必要时应检查双上臂，平卧位和立位对比） 脉搏静脉充盈外周水肿皮肤颜色呼吸系统肺部听诊呼吸类型和胸廓外形中枢神经系统意识 外周感觉和运动功能障碍的体征 肝脏功能黄疸腹水震颤局麻时必须的骨性标志口腔和气道颈部活动度张口度颞颌关节活动度牙齿悬雍垂（三）实验室检查1血红蛋白和红细胞压积2生化检查和凝血
6、检查（1）电解质（2）出、凝血时间（3）肝肾功能和血糖检查应根据需要决定3心电图4X 线检查术前心电图和胸部X线检查的标准胸部X线检查髙龄、吸烟、有肺部疾病史或怀疑有异常时心电图检查原有心脏疾病或年龄 40岁的患者（四）病人全身状况评估目前 普遍采用美国麻醉医生协会（ American Society ofAnesthesiologist）制订的健康分级标准ASA病人健康状况分级1级健康病人2 级有轻度某系统疾病3 级有严重的某系统疾病，日常活动受限，但尚未完全丧失工作能力4 级有严重的某系统疾病，已经丧失工作能力，且经常面临生 命威胁5 级 不论手术与否，生命难以维持 24 小时的濒死病人急
7、诊病人，应在分级前加注“急”或“E”在麻醉结束后必须填写病员的ASA分级三、各系统功能评估（一）心脏情况评估（见心脏病人非心脏手术）（二）呼吸功能评估（见呼吸功能不全病人的麻醉）（三）肝脏功能评估1术前肝脏功能评估包括询问病史、体格检查、实验室检查和术前 肝脏疾病的治疗措施等四方面。病人肝功能的术前评估方法病史黄疸肝炎输血上消化道出血以往麻醉史酗酒、吸毒或滥用药物体格检查肝脏和脾脏的大小、位置蜘蛛痣腹水心脏功能中枢神经系统功能实验室检查肝功能检查血小板计数凝血酶原时间（PT）部分凝血活酶时间（PTT）肾功能电解质血糖动脉血气分析治疗纠正凝血功能异常脱水（白蛋白）利尿（速尿和/或甘露醇、多巴胺）
8、2根据病史、体检和实验室检查结果判断肝脏损害的程度,通常采用Child 分级系统。ChildPugh肝脏损害分级异常肝功能评分123腹水无轻度中度至重度神经症状无轻度中度至重度血清胆红素 3 mg/dl血清白蛋白 35 g/L2835 g/L 28 g/LPT（%）7040-7040A级：5 6分，B级：7 9分，C 级：1015 级对于黄疸的病人，应该区别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸血清胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素血清转氨酶正常增加正常或增加碱性磷酸酶正常正常增加凝血酶原时间正常延长正常至延长血清蛋白正常减少正常至减少3了解肝功能损害对其它脏
9、器功能的影响1）慢性肝硬化后的循环功能改变慢性肝脏疾病的循环功能改变心排血量增加外周血管阻力下降血容量增加血压和心率无改变门静脉血流量下降 肝动脉血流量正常或减少 肾脏血流量正常或减少 可能出现心肌病理改变慢性肝脏疾病的病人表现为循环高动力状态，可能与高血糖素和其它扩血管物质的作用有关。（2）呼吸系统慢性肝脏疾病，肝硬化晚期的病人，常常伴有气体交换障碍和呼 吸功能不全。中枢神经系统功能有改变的病人常有中枢性过度通气， 造成低碳酸血症；而大量的腹水造成双肺底肺不张，加之肺内分流增 加，可引起低氧血症。（3）泌尿系统肝功能不全可引起继发性肾功能不全，水、钠潴留，造成腹水和 全身水肿增加。临床上常用
10、利尿剂减少腹水和全身水肿。肝肾综合征 好发于门脉高压和大量腹水的病人，临床表现类似于低血容量所造成 的肾功能不全。一旦肝功能不全得到纠正，则肾功能不全立即改善。（4）血液和凝血功能慢性肝脏疾病后血液和凝血功能改变贫血（血容量增加、营养不良、上消化道出血和溶血）血小板减少（脾功能亢进、骨髓抑制）PT和PTT时间延长（凝血因子口、口、和减少）白蛋白合成减少4术后肝功能不全的主要原因 术后肝功能不全可以是轻度的肝脏酶系升高，也可能是暴发性的 肝功能衰竭。术后肝功能不全的主要原因如下。（1）手术因素：包括手术创伤、麻醉、输血、感染等因素。与麻醉有 关的肝功能损害如下表与麻醉有关的肝功能不全低氧血症贫血
11、低血压低血容量心排血量下降大量使用缩血管药物 麻醉药物作用（如氟烷）（2）非手术因素：包括术前原有肝脏疾病术后加重，术后肝炎以及 术后药物治疗损害了病人的肝功能。部分病人出现“良性术后肝内胆 汁郁积”，主要原因见下表。良性术后胆汁郁积（BPIC）胆红素负荷增加（溶血）大量输血血肿吸收溶血性贫血肝细胞损害病毒性肝炎术前肝脏疾病术后加重肝脏缺血药物作用（吸入全麻药、抗生素）胆汁郁积肝内胆汁郁积（感染、药物）肝外胆汁郁积（胆管损伤、胰腺因素、胆道结石）（四）肾功能评估1. 肾功能评估应依据病史、体格检查和实验室检查综合判断术前应该了解引起慢性肾功能不全的病因，区别糖尿病、肾小球 肾炎或多囊肾所引起的
12、肾功能不全，在急性疾病期间应推迟进行外科 手术。病人术前肾功能评估方法病史症状和体征（多尿、口渴、少尿、水肿和呼吸困难等）治疗药物（利尿药、抗髙血压药、K+、洋地黄和肾脏毒性药物）透析治疗（透析计划、透析前后体重及透析中出现的各种问题） 体格检查慢性肾功能不全的体征高血容量和高血压动脉硬化心包炎和心包积液电解质紊乱酸碱平衡失调慢性贫血凝血肝内障碍 胃容量和酸度增加，胃排空减慢 感染中枢神经系统改变糖耐量下降，型髙脂血症和甲状腺肝内异常 药物的药代动力学改变动静脉瘘的位置，静脉通路和动脉压监测的部位 实验室检查肾功能检查 尿检查（比重、尿渗透压、电解质） 血 BUN 和 Cr 血肌酐清楚率血电解
13、质测定 血液学检查（常规、血小板计数和凝血功能检查 总蛋白测定动脉血气分析心电图X 线胸片（心脏、心包和肺部检查）2. 按照病情轻重，慢性肾功能不全可分为四期慢性肾功能不全的分期第一期储备功能降低期内环境稳定，生化指标正常，无临床症状Ccr 为正常的 2530%，中度氮质血症和贫血， r 第二期 肾功能病情期 夜尿和多尿第三期 肾功能衰竭期Ccr 为正常的 2025%，重度氮质血症，酸中 r毒，水、电解质平衡紊乱，严重贫血，头痛，乏力，呕吐Cc 50 ml/min 无特殊r若Cc 25 50 ml/min早期肾功能减退，围手术期保持肾脏血流量r若 Cc 20 ml/min 病人已经存在肾功能不
14、全，需要血液透析r心功能不全或需要心脏手术 需要血管造影或进行血管手术 严重创伤和烧伤 低血容量（休克、感染、肝硬化等 恶性高热四、建立麻醉医生和病人之间的信任关系1消除病人对外科手术和麻醉的恐惧，应该坦率地和病人谈及术后 的疼痛，告诉病人术后缓解疼痛的方法或术后准备采取的镇痛措施； 2征求并尊重病人对麻醉的选择；3交代术前注意事项：如禁食时间、术前是否需要停用某种特殊的治疗药物等；4患有特殊疾病的患者，术前应指导病人进行必要的治疗或锻炼， 对于术中、术后需要病人配合的治疗措施，亦应在术前访视时交代清 楚；5与病人家属详细叙述麻醉经过，对可能发生的并发症进行必要的描述。麻醉的主要并发症一般并发症
