中医电子病历模板

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1、病 历 记 录姓名:姓名 床号:床号 科室:科室 住院号:住院号首 次 病 程 记 录*年*月*日 *:*患者姓名,性别,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉,于*年*月*日*时*分由以“消渴”之诊断收入院。现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐,现患者:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。既往史:既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口

2、服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。过敏史:无药物及食物过敏史。查 体:体温:脉搏:次/分呼吸:次/分血压:/mmHg神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗,苔白,脉沉细。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大

3、,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心率*次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖:12.1mmol/L 心电图示:窦性心律,正常心电图中医辨病辩证依据:患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院,

4、现症见:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳,舌质暗,苔白,脉沉细,四诊合参,证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴,气阴两虚故见口渴多饮,气虚运血无力而见血瘀,故见下肢麻凉,舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为标。 中医鉴别诊断:此病可与外感热病之口渴相鉴别,两证均见口渴多饮,但后者多见发热、恶心等外感表证,故可结合舌脉鉴别。西医诊断依据:1、病史:既往“高血压病”病史近5年。2、症状:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,尿频量多。3、查体:Bp160/100

5、mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。4、辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图。西医鉴别诊断:患者年老起病,病程较短,可应用口服药控制,无酮症酸中毒倾向,故可与1型糖尿病相鉴别。中医诊断:消渴 气阴两虚兼血瘀西医诊断:1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2.3级高血压病 极高危诊疗计划:1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。2、完善相关检查。3、中医治则:益气养阴、活血化瘀 方 药:“六味地黄丸合生脉饮”加减。 黄芪15克 麦冬15克 丹皮15克 丹皮15克 熟地15克 茯苓15克 山药15克 泽泻15

6、克 山茱萸15克 五味子10克上方日一剂水煎,早晚两次温服。 上方日一剂水煎,早晚两次温服。4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,用药详见医嘱。5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖发生。7、向患者及家属交代病情及相关收费。住院医师:*年*月*日 *:* 责任主治医师查房记录患者姓名,性别性,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴”之诊断收入院。神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白,脉沉细。血压:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,

7、BMI:32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图。既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:中医诊断:消渴,气阴两虚兼血瘀症;西医诊断:1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动;嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖发生。根据

8、患者的病史和查房结果,陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:1、因患者平素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴,气阴两虚,气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别,二者都可见口渴多饮,但后者兼见颈前喉结旁结块肿大,故可资鉴别。2、此患者年老久病,建议予眼底、动脉血管超声检查。3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖,同时予阿斯匹林抗血小板聚集,他汀类药物调脂、稳定斑块,做好心脑血管病的一级预防。责任主治医师:*年*月*日 *:*患者辅助检查回报:血常规示:白细胞 *109/L,红细胞 *1012/L;尿常规示:尿糖 ,尿蛋白 ,白

9、细胞 ,尿隐血 ;生化示:葡萄糖 mmol/L,胆固醇 mmol/L,甘油三脂 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L,尿素氮 ,肌酐 ummol/L,钾 mmol/L;血流变示:项偏高;余未见明显异常。予 口服,继续巩固治疗。住院医师: *年*月*日 *:* 主任医师查房记录患者姓名,性别性,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴”之诊断收入院。神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白,脉沉细。血压:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常

10、心电图。生化示:葡萄糖8.1mmol/L,甘油三脂6.9mmol/L,既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:中医诊断:消渴,气阴两虚兼血瘀症;西医诊断:1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。根据患者的病史和查房结果,刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时

11、提出如下查房意见:1、此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为标。病因为素体阴虚,五脏柔弱,加之后天耗损、化源不足而致病,治疗过程注意标本兼顾。2、调整中药方剂,加用黄芪、黄精药量,以增强养阴之力,予黄芪50g,黄精50g,余药同前。3、根据患者理化检查结果,补充诊断为:血脂异常。主任医师:入 院 记 录姓名:姓名出生地:辽宁性别:性别现住址:年龄:年龄单 位:民族:入院时间:婚况:记录时间:职业:病史陈述者:患者及家属发病节气:可靠程度:可靠主 诉:口渴多饮3个月。现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下

12、肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐,现患者:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。既往史:既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。个人史:出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区;无吸烟及酗酒史;否认工业毒物,粉尘,放射线接触史;否认重大精神创伤史;否认冶游史。月经史: 过敏史:无药物及食物过敏

13、史。婚育史:适龄结婚,配偶及子女均体健 。家族史: 否认家族遗传性疾病病史。以上病史属实并对病史负责 患者或代理人签字:体 格 检 查体温:36.5脉搏:70次/分呼吸:18次/分血压:160/100mmHg一般情况:神色:神志清楚形态:形体适中,体位自如语声:明晰有力气息:平稳舌象:舌质暗,苔白气味:无特殊气味脉象:沉细皮肤黏膜及淋巴结:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:颅型正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球

14、无突出,运动自如,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。口唇无发绀,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈 部:双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。胸 部:胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音低钝,节律规整,心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 心脏相对浊音界如下:右(cm)肋间左(cm)2.03.02.56.02.57.08.0 注:左锁中线与前正中线距离约8cm。 腹 部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器: 患者拒绝肛门及外生殖器检查脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形

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