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1、痤疮（青春痘）治疗手册 （转自中山大学附属第一医院 皮肤科主治医师吴良才）什么是寻常痤疮（青春痘）寻常痤疮（以下简称痤疮），是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病。由于认识疾病有一个过程，所以在认识这个疾病的过程中，明间赋予了这个疾病很多种不同的病名。最常见的别名有：粉刺、酒刺、青春痘等。中医则称痤疮为肺风酒刺，在港台地区则也有将痤疮称为暗疮的，各类美容院由于不对本病不十分了解，所以使用了很多不同的名称，使很多人思想混乱不堪，因此在医生的诊中，一些患者经常提出一些令人啼笑皆非的问题，如他们会问：医生，我脸上长的这些小疹子到底是粉刺还是暗疮？怎么有的人说我得了痤疮而不是青春痘？ 中山大学附属
2、第一医院黄埔院区皮肤科吴良才寻常痤疮患者的感受事实上，患有寻常痤疮的人普遍地都非常憎恨痤疮，让痤疮病人自己谈谈当他们患有这种讨厌的痤疮时的生活感受吧：我不会照镜子，那样会使我没有信心，并破坏我的心情。需要梳头的时候我会对着具有反射性的墙面，只要能照出我面部的轮廓就行。多年来我一直没有用眼看过我自己，就象一个吸血鬼一样，惧怕镜子，无法面对自己。不能照镜子是很痛苦的，但是面对这些我却束手无策，毫无办法。这就是痤疮引起的，是痤疮瘢痕。如果我有多一点的自尊，我想我可能会多一些外出活动，可能会多一些去参加聚会，或许能在班里作多一些的毫无顾虑的直率的演讲，也许在走向讲台面对同学们发言时不会感到如此的不安。
3、这是一个个性外向开朗的人，由于痤疮而变得内向，他明白如果没有痤疮的话，情况将是多么的不同。没有控制我面部的痤疮，我真的感到非常没有面子，我常常不得不低着我的头，我羞于面对他人，我今年25岁，不得不这样做，这使我心情非常沮丧。仅仅只有几句话，表达了他低沉、无法自控、害羞、困窘和沮丧的心情。事实上今天所能提供的很多有效的治疗措施，没有理由再使患者受如此心理折磨之苦。痤疮总是被人联想到肮脏，我恨这些，因为事情并不是这样的。这是我从母亲那里遗传来的，她常告诉我她曾和我现在的情况一模一样，而且会自然消失。从母亲那里遗传来这些，使我几乎要发疯了。我父亲在年轻时期皮肤很好，所以他不明白为什么会有痤疮，这使我
4、感到更加难过。当人们看着我并发现我的皮肤不好时，我非常沮丧，我真的真的非常讨厌这些。有关痤疮的故事有时常为家庭矛盾的一个原因。青少年总是趋向于具有对任何事情的逆反心理，难道他们需要一个有关痤疮的错误知识而加剧他们和父母的分歧吗？有一个观点可能会使家庭问题变得更糟：严重的痤疮无法治疗还不如让它留在脸上。然而这个观点的确是错误的。无论我如何努力地控制自己并保持良好的状态，我看上去无法让我感到满意，那些长着粉刺的地方总是有粉刺，这使我非常心烦。从来就没有一天我停止过对这些事情的烦恼，我是否应该在这方面花如此大的精力呢？我可以做一些其他的事情，而不是每天都花上5-10分钟的时间照着镜子来清洁面部，或者
5、折腾脸部的粉刺。这个患者太过注意自己脸上的痤疮，她几乎要神经质地把它抠出来。很明显她为痤疮所困，因为她希望使自己变得好看一些的所有努力几乎都因为痤疮而失败了。痤疮的临床症状1、 年龄分布：多数发生于青少年时期（1618岁）前后，但也有发病较早的（如10岁前后），和发病较晚的（如40岁以后）。2、 临床表现：痤疮主要有两种皮损：非炎症性皮损和炎症性皮损。非炎症性皮损即粉刺。依据粉刺是否有开口，又分为黑头粉刺（开放性粉刺）和白头粉刺（闭合性粉刺）两种。炎症性皮损有多种表现：丘疹、脓疱、结节和囊肿。3、 好发部位：皮损好发于面颊、额部和鼻唇沟，其次是胸部、背部和肩部。痤疮的发病机制本病的发生机制并为
6、完全明了，目前公认的发病机制包含有以下四个发病环节。1、 毛囊漏斗部角化过度。正常情况下，在毛囊漏斗部仅出现非粘着性的角化细胞及单层细胞脱落入腔内。而在粉刺形成开始时，细胞角化的终末阶段发生障碍，角质形成细胞间的黏着性增加，漏斗部的角化细胞不崩解脱落，而且细胞更替速度加快，结果导致毛囊漏斗部导管角化速度加快，形成微粉刺。有关角化异常的更精细的原因有不少假说，但深入的原因尚不十分清楚。2、 雄性激素与皮脂腺功能亢进皮脂腺的生长及分化是由雄性激素所调控的，其机制复杂，而且尚未完全明了。循环中的较弱的雄性激素在皮肤中能转换为高活性的睾酮和双氢睾酮，这一过程依赖于毛囊及皮脂腺中的特异性酶物质，如5-还
7、原酶。雄性激素作用与皮脂腺的第一步就是与雄性激素受体结合，这一结合便产生一系列的程序化的变化：DNA复制和蛋白质的合成，最终是皮脂腺功能得以调整。雄性激素是痤疮发病必不可少的基础，但是，痤疮的发生并不是由于雄性激素的简单增多引起的，事实上痤疮患者几乎没有什么内分泌的异常，因为大多数患者血清内的各种雄性激素水平以及雄性激素结合蛋白水平均是正常的，并不高于一般人群。那么原因在那里呢？有可能是由于皮脂腺中5-还原酶的活性增高和/或雄性激素受体的亲和力增高的缘故。3、 毛囊皮脂单位中微生物的作用在毛囊皮脂单位中最少有三类微生物寄生，这就是：葡萄球菌、酵母菌和丙酸杆菌。与痤疮发病关系较密切的是丙酸杆菌。
8、一般毛囊中的丙酸杆菌有三种：痤疮丙酸杆菌（P.acne）、卵白丙酸杆菌（P.avidum）、颗粒丙酸杆菌（P. granulosum）。但是只有P.acne才能100%地分离出来，并且总是优势生长的。与痤疮关系最密切的也是P.acne。该菌通过细胞外切酶获取皮脂中的甘油三酯的甘油部分作为其生长时所必需的能量物质，而将去酯化的脂肪酸部分（即游离脂肪酸）残留于皮脂中，因此游离脂肪酸的含量和细菌的数量有时是成正比的。 然而，P.acne与本病的发病关系也有很多不明了的地方，也有很多矛盾的地方。4、炎症及宿主的免疫反应所有的炎症性痤疮几乎都是从细小的粉刺发展而来的，然而，即便是临床上看上去没有炎症的粉
9、刺，在病理层面来看也能找到炎症的迹象。痤疮的炎症与普通的感染性炎症最少在以下临床方面有着明显的差别：（1）炎症更趋向于慢性迁延；（2）炎症常常以瘢痕结束；（3）不同个体间炎症的差别非常巨大，即便同一个体，不同毛囊间炎症程度也相差明显。痤疮炎症的这些特点，使得痤疮本身在治疗的反应性方面存在着较大的差异。然而，以上四个发病环节虽然得到广泛的公认，但是我们必须知道，以上四个环节中的任何一个环节都不足以致病。事实上，所有处在青春期的人均具备有痤疮发病的基础（高的P.acne, 一定程度的毛囊阻塞和较多的皮脂溢出），但大多数人不发生痤疮，而且痤疮病人与正常人群比较，其皮脂中的脂肪浓度、P.acne数量等
10、，尽管痤疮组比无痤疮组要高一些，但其数据有很大重叠，这表明这些因素都各自参加了发病，但并不是根本因素。最后需要强调的是目前很多广告和宣传为了各自的商业利益，总是把痤疮的发病机制简单化，有时甚至归结于一种单一原因，来说服患者购买其推销的药物，这是不合理的。痤疮的诱发因素有很多因素可以使痤疮加重或诱发本病的发生，通常有以下原因：（1）长期接触油脂、沥青等；（2）接触某些化学物质，如氯、溴等；（3）使用某些药物，如雄性激素、皮脂激素、锂剂、硫唑嘌呤、利福平等；（4）所有能增加皮肤炎症的因素，如酒精、辣椒等。但是也有很多因素是被夸大了甚至误解，其中主要的是食物。油脂性事物和糖类食品对本病一般没有什么影
11、响。化妆品曾经被认为是毛孔堵塞和粉刺发病的一种原因，但缺乏有力的证据，相反绝大多数的化妆品对痤疮并没有什么影响，但是也的确有一部分人的痤疮的发病与化妆品有着密接的关系。很多中医认为消化功能与痤疮有着非常密切的关系，如便秘可能引起痤疮，现在看来缺乏说服力。但是可以肯定，机体在劳累的情况下，各种疾病都有可能加重，包括痤疮，因此很多痤疮患者常常主诉熬夜会加重痤疮。所以建议痤疮患者要避免劳累，尽量少熬夜。痤疮的分类粉刺型痤疮很常见，也是比较轻微的痤疮，是以粉刺为主的类型。粉刺可能是黑头粉刺，也可以是白头粉刺，或者二者都有。粉刺的数量可以很少，也可以非常多，以至于满脸密布。丘疹脓疱型。最常见的是丘疹脓疱
12、型痤疮，这种痤疮常常有粉刺和脓疱或丘疹，也就是说这种痤疮通常会同时具有非炎症性和中度炎症性皮损。痤疮的严重程度主要是由粉刺和丘疹及脓疱的比率来决定的。丘疹和脓疱越多，痤疮就越重。结节型痤疮结节型痤疮远较丘疹脓疱型痤疮严重。这类痤疮的特点是出现结节性皮肤损害，这种皮损不但会造成毁容，而且可能会有一定程度的疼痛感。就象前面所提到的那样，结节囊肿性痤疮非常容易产生永久性瘢痕。聚合型痤疮最后，有一种非常严重的炎症性痤疮，就是被称为聚合性痤疮的类型。这种类型的痤疮除了有炎症外，可能还有细菌的感染。这种类型痤疮主要好发于后背、臀部和胸部。这种类型痤疮有时是非常难以治疗的，常需要外科治疗。化妆品引起的痤疮一
13、些化妆品的某些成分可能会堵塞毛孔而引起痤疮。这类的产品尚包括彩妆用品、化妆品基质、晚霜和保湿霜，他们可能是会导致粉刺的产生。您应该使用那些不引起或少引起粉刺的产品。化妆品痤疮常常不很严重，也不会导致瘢痕的产生，然而，它可能会一直存在而不消退，有时会持续数十年。使问题更糟的是，一些年轻的女性会用更多的化妆品来覆盖和掩饰脸上的皮疹，结果适得其反，另外，在年轻时代本身就容易发生痤疮。痤疮的药物治疗目前所有的药物治疗在理论上均是通过对以上四个环节的干预进行的。抑制皮脂腺功能亢进：（1）抗雄性激素药物治疗。在理论上这一思路最少有下三种治疗方案：雌性激素、黄体酮和抗雄性激素药物。雌性激素、黄体酮治疗效果不
14、满意，在临床中应用比较成功的药物有达因-35(1#/d)和安体舒通（100mg/d）。前者效果好，后者效果并不令人满意。（2）抑制皮脂腺功能。目前看来最有效的药物还是13顺-维A酸，也就是泰尔丝或特维丝（0.51.0mg/kg/d）。抗毛囊皮脂导管角化异常：属于这类的药物有很多，大多数为外用药物。其中13顺-维A酸既能口服也能外用。其他的治疗药物有：0.0250.1%全反式维A酸（商品名为维特明，或者迪维霜）、20%壬二酸、2.510%过氧化苯甲酰（商品名为斑赛）、25%水杨酸等。但是，在众多的抗角化异常的药物中，只有维甲酸类（比如安素丝、达芙文、迪维霜等）才真正能使表皮角化正常化。抑制微生物
15、的生长：这类药物很多，也是目前使用最多的药物之一，而且常常作为首先治疗药物使用。治疗通常具有经验性和习惯性，选择那种药物作为首选药物各医生的差别较大，因为要比较各种抗生素孰劣孰优非常困难。通常使用的药物有：四环素类、大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类；其他还有氯洁霉素、过氧化苯甲酰和壬二酸等。使用抗生素治疗的最大问题是耐药菌的问题，目前看来几乎所有的抗生素均能引起不同程度的耐药，但是有三个药物例外，这就是过氧化苯甲酰、壬二酸和醋酸锌，它们很少引起耐药，而他们的复方制剂更显示出较好的治疗效果，如3%的红霉素与5%过氧化苯甲酰的付方制剂（商品名：必麦森）是至今疗效最好的外用药物之一，可惜的是本药国内已经
16、退市。抑制炎症：理论上对炎症有抑制作用的药物对痤疮都应该有效果，事实上口服低剂量的皮质激素对重度痤疮有效，因而常联合使用。各种抗生素的治疗作用目前看来都源于其抗炎活性。虽然口服锌制剂有一定的抗炎作用，曾经也流行过口服锌制剂来治疗痤疮，但效果并不是非常满意，但作为配伍用药是可以考虑的。系统治疗最重要的问题是疗程，一般来说抗生素治疗需要36个月、维A酸治疗需要4个月左右，而性激素治疗通常需要1年或更长的治疗时间。局部外用药最重要的问题是各种药物的正确使用方法，从治疗原则来讲，需要全面部的外用，而不是仅仅在患处局部应用，皮肤对药物的耐受性是影响药物正常使用的重要原因，应给予足够的重视。最后要说明的是同一种药物因为生产厂家不同，其商品名字也各不相同，如果商家进行某些宣传和广告，有时会给患者产生误会
