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1、-一、单纯性酸碱平衡紊乱表8-5酸碱紊乱分类及参数最初改变代偿性响应预期代偿代性酸中毒cHCO3-PCO2PCO2 = 1.5(cHCO3-)+82cHCO3-1mmol/L，PCO211.3mmHgpH的后两位数=PCO2(如PCO2=28，pH=7.28)cHCO3-+15=pH的后两位数(cHCO3-=15，pH=7.30)碱中毒cHCO3-PCO2cHCO3-10mmol/L，PCO26mmHgcHCO3-+15=pH的后两位数(cHCO3-=35，pH=7.50)呼吸性酸中毒急性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-1mmol/L慢性PCO2cHCO3-PCO210m
2、mHg，cHCO3-3.5mmol/L碱中毒急性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-2mmol/L慢性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-5mmol/L单一酸中毒应有以下三种机制之一：附加酸增加；酸排泌减少；碱的丧失增加；单一碱中毒应有以下机制之一：附加碱增加；碱排泌减少；酸丧失增加。表5-2 成人血气分析参数值及临床意义指标参考值临床意义酸碱度pH7.35-7.45A*7.33-7.43V*7.35酸中毒，7.45碱中毒，在7.35-7.45之间，机体可能是正常或代偿型酸碱中毒二氧化碳分压pappen-heimer CO2，PCO24.66-6.0kPaA
3、5.05-6.65kPaV反映肺泡PCO2值，PCO2增高示肺通气缺乏原发或继发，CO2潴留；PCO2降低示肺通气过度原发或继发，CO2排出过多氧分压pappenheimerO2，PO2血红蛋白hemoglobin9.98-13.30kPa A3.99-6.65kPaV120-160g/L男判断缺氧程度及呼吸功能，7.3kPa示呼吸功能衰竭与氧含量、氧容量有密切关系的一项参数，HbHb110-150g/L女降低携O2减少，缓冲酸碱能力降低，氧含量也降低，参与BE、SB及SatO2的运算P503.19-3.72kPa AP50增高，氧解离曲线右移，Hb与O2亲和力降低；P50降低，氧解离曲线左移
4、，Hb与O2亲和力增高标准碳酸氢盐standardbicarbonate，SB实际碳酸氢盐actualbicarbonate，AB22.0-27.0mmol/L22.0-27.0mmol/LABSB表示血液HCO3-的储藏量，SB增高示代性碱中毒；SB降低为代性酸中毒血液实测HCO3-量，ABSB为呼吸性酸中毒，ABSB为呼吸性碱中毒，AB增高和SB增高为代偿型碱中毒；AB降低和SB降低为代偿型酸中毒缓冲碱buffer base，BBBbb 45-54mmol/L全血BBP 41-43mmol/L血浆BB降低为代性酸中毒或呼吸性碱中毒，BB增高为代性碱中毒或呼吸性酸中毒，BB降低而AB正常则提
5、示Hb或血浆蛋白含量降低；碱剩余碱超base *ce-ss，BE3-3mmol/LBE为正值，表示BB增高，为代性碱中毒；BE为负值，表示BB降低，为代性酸中毒或呼吸性酸碱中毒，因代偿关系，BE也可能升高或降低总CO2total CO2，TCO223-27mmol/LA24-28mmol/LV与代因素及呼吸因素有关，主要说明代因素影响酸碱平衡，因TCO2的95%为HCO3-量阴离子隙anion gap，AGAGNa+K+Cl-为184mmol/LVAGNa+Cl-HCO3-为124mmol/LVAG增高是代性酸中毒AG正常的酸中毒可见于高Cl性代性酸中毒氧含量o*ygen content，O2
6、 Cont7.6-10.3mmol/LA判断缺氧程度和呼吸功能的指标氧和度O2 saturation，O295%-98%A判断Hb与氧亲和力的指标；H+，2，3-DPG，Sat60%85%VPCO2和PO2均影响O2 Sat值*：A为动脉，V为静脉一代性酸中毒代性酸中毒原发性cHCO3-缺乏时很容易检测出血浆cHCO3-的降低或负的细胞外液碱剩余(ECF-BE)，原因包括：1有机酸产生超过排出速度如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙酸和-羟丁酸，乳酸酸中毒的乳酸。2酸H+排泌减少，如肾衰、肾小管酸中毒，因酸堆积消耗cHCO3-。3cHCO3-过多丧失，因肾排泌增加减少肾小管重吸收或十二指肠液过多丧失腹泻
7、，这种血浆cHCO3-的降低会伴随阴离子CL-的升高或钠的降低。当这些情况存在时，cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的减少而降低，其结果是下降的pH刺激呼吸代偿机制，使呼吸加强，降低PCO2从而使pH升高。实验室检查：cHCO3-浓度可用来估计pH和PCO2，估计pH时，测得cHCO3-浓度加上15得到pH值的小数点后估计值，如一病人测得cHCO3-为10mmol/L(10+15=25)即可估计pH为7.25。估计PCO2mmHg以以下公式：PCO2 2=1.5cHCO3-+8PCO2=232该公式的临床含义是给出的PCO2值与代性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱。另一常用于代
8、偿的估计是PCO2值等于pH的后两位数。如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代性酸中毒上，该PCO2值将高于这些估计值。二代性碱中毒代性碱中毒原发性cHCO3-过剩可由剩余碱增加或酸性液体丧失而发生，原发性cHCO3-过剩，cHCO3-/cdCO2比值20/1。病人将以换气缺乏使PCO2升高，pH由此又逐渐恢复正常。实验室检查：血浆cHCO3-、cdCO2、PCO2和总CO2均增高，cHCO3-/cdCO220。三呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒因肺部排CO2减少，PCO2增高高碳酸血症以及原发性cdCO2过剩CO2吸入而引起。实验室检查：血浆cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加。因ct
9、CO2增加，cHCO3-/cdCO2降低，pH下降。四呼吸性碱中毒PCO2降低低碳酸血症及原发性cdCO2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。因此，呼吸性碱中毒根本原因是过多的酸通过呼吸通道排除。实验室检查：cdCO2、PCO2、cHCO3-以及总CO2都降低，cHCO3-/cdCO2增加，pH升高超过7.60，更大的升高通常含有混合性碱中毒。二、混合性酸碱平衡紊乱两种或三种单纯性酸碱平衡紊乱同时存在时，称为混合性酸碱平衡紊乱。最为常见的是呼吸性酸中毒合并代性碱中毒、代性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代性酸中毒合并代性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代性酸中毒等三、酸碱平衡紊乱的判断对于酸碱平衡紊乱的实验
10、室诊断，主要依赖于血气分析检测的系列指标。除测定指标pH、PCO2、PO2外，还有计算指标12-16项之多。根据这些指标，结合病人临床病症，对其酸碱中毒的类型，代偿程度以及治疗经过的观察，可以得到有价值的诊断。一酸碱平衡紊乱的一般判断当pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在参考值围时，可认为机体尚无酸碱平衡紊乱发生。1一般判断 以下有关数据是诊断酸碱紊乱的依据之一。PCO25.99kPa，应考虑呼吸性酸中毒；cHCO3-27mmol/L，应考虑代性碱中毒；A.G 16mmol/L，应考虑代性酸中毒。其结果与临床病症一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。2评价 假设临床病症不明显而pH异常，则可
11、从PCO2mmHg与cHCO3-(mmol/L)变化程度进展区别，其方法如下：pH1000，应考虑呼吸性酸中毒因PCO2及cHCO3-。pH7.4，cHCO3-PCO27.4，cHCO3-PCO27.4，cHCO3-PCO21000，应考虑代性碱中毒因PCO2及cHCO3-。以上一般评估可分四种单纯性酸碱平衡紊乱，但极为粗糙，只能作为初步参考。为防止对临床上存在的大量混合型酸碱平衡紊乱的漏判或错判，必须严密结合临床病症，完整的病史，治疗情况，充分考虑机体的代偿能力，引入“真实cHCO3-等概念对病人血液酸碱平衡紊乱作出较为客观全面的评价。二血液酸碱平衡紊乱综合判断此法结合病史，血气及电解质测定
12、，应用正常人群参考围，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进展综合分析。三临床实例判断实例：例1一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：pH7.47，PCO26.65kPa(50mmHg)，cHCO3-37mmol/L。由pH7.4，cHCO3-PCO218501000，先判为原发性代性碱中毒。代偿计算：PCO24037240.9546.756.7mmHg。因测得PCO2为50 mmHg在该围，故PCO2的升高为正常代偿。结论：代性碱中毒例1一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：pH7.36，PCO254.8mmHg，cHCO3-31mmol/L。由pH1000，故有呼
13、吸性酸中毒。根据呼吸性酸中毒代偿计算：急性时：cHCO3-2454.8400.071.523.526.5mmol/L。慢性时：cHCO3-2454.8400.4326.932.9mmol/L。此表示有代性碱中毒存在的可能。但根据病史应先有代性碱中毒。再根据代性碱中毒代偿计算：PCO24031240.9541.351.3mmHg。因测得PCO2为54.8 mmHg高于该围上限，表示有呼吸性酸中毒存在。结论：代性碱中毒伴呼吸性酸中毒例3*出血性休克病人，血气分析结果：pH7.16，PCO250mmHg，cHCO3-18mmol/L。由pH7.4，cHCO3-PCO29001000，故有代性酸中毒。根据代性酸中毒代偿计算：PCO24024181.2230.834.8mmHg。显然测得PCO2高于该围上限，表示呼吸性酸中毒存在。结论：代性酸中毒伴呼吸性酸中毒例4一肾移植术后病人，血气分析结果：pH7.24，PCO237mmHg，cHCO3-16mmol/L。由pH7.4，cHCO3-PCO25921000，故有代性酸中毒。代偿计算：PCO24024161.2228.432.4mmHg。测得PCO2高于该围上限，表示呼吸性酸中毒存在。结论：代性酸中毒伴呼吸性酸中毒。例5一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析结果：pH7.34，PCO258.5mmHg，cHCO3-31.6mmol/L，
