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1、乐亭县中医医院医疗质量与安全管理持续改进记录本科室_妇产科_年度_2017年乐亭县中医医院妇产科医疗质量持续改进记录表填写要求1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质 控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内 容。5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好 记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主 任审阅后签字负责。6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制 总结。7
2、、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。乐亭县中医医院 妇产科医疗质量控制计划 为保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗 行为，本科将遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标 以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调 促进的质量保证体系，使我科的医疗质量工作规范化进行。特制定以下计划与 措施：加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作 如下：一、科室医疗质量控制小组在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科 室质控小组护士长、质控员等有关人员，履行如下职责：1、主要负责制定本年
3、度科室医疗质量管理与持续改进计划，保证工作实效。2、定期组织各级人员学习医疗、强化质量意识。3、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度 （尤其 是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 二、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控工作，并做好记录。乐亭县中医医院 妇产科医疗质量与安全管理小组 组 长：谷淑红成 员：安玉慧、张艳平乐亭县中医医院 医疗质量管理方案 目标：加强科室管理，改进科室服务，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医 疗安全，满足患者需求。标准：甲级病案率为95%,危
4、重病人抢救成功率$80%，医疗事故发生率0。 达标措施：科室医疗质控小组通过以下措施督导并纠错，直至达标。1、科室医疗质量管理小组每月检查医疗质量至少1 次。2、每月抽查病历1次，每次抽样率$10% 。3、不定期抽查外科清创室，分别对操作规范和流程、操作技能、报告质量 仪器保养、服务质量进行考核。4、疑难、危重病例在 7-10 天内进行科内或院内讨论，死亡病例 1 周内讨 论，在疑难危重病例讨论本及死亡病例讨论本上进行详实记录，并检查落实情 况。5、每季度进行三基考试1 次，试卷送医务处；每月进行至少 1 次业务学习 并在业务学习本上详实记录。6、不定期检查三级医师查房质量并记录。7、不定期检
5、查医师交接班制度落实情况。8、不定期检查医患沟通落实情况及病人满意度。乐亭县中医医院妇产科医疗质量小组成员职责1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。2、质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理 性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环 节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理 各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。3、各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控 小结，每年有一次总结。4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进 医疗质量的整改建议。
6、督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控 整改意见的落实情况。5、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、 检查，开展每日质控、每月质控。2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动 态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、 每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文 件），对核心制度执行情况进行检查，对
7、护理工作进行检查，提出整改措施并 落实。一月份：病历书写二月份：输血质量 三月份：病房安全制度的落实 四月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 五月份：交接班制度的落实 六月份：知情谈话制度的落实 七月份：抗菌药物的合理使用 八月份：医院感染暴发的应急处理 九月份：病房管理 十月份：医疗废物的管理 十一月份：无菌操作 十二月份：危重病人抢救制度执行情况乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2017.1.30 检查人员 谷淑红主要检查内容病历书写医疗质量存在问题1、个别病历书写不及时完成。2、多数对主诉的描述不准确。3、现病史描述简单，具有鉴别诊断意义的阳性体征描 述不够详细，
8、逻辑性不强。4、病程记录中对病情、主要症状及体征的变化、新症 状及体征的出现、用药、疗程、副作用及更改治疗 方案等的分析较少。5、上级医生杳房记录过简。6、辅助检查不完善。改进措施1、重新对病历书写基本规范的再学习和再领会。2、加强医务人员工作责任心。努力提高自身的业务水 平。3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有待改进质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2017.2.27 检查人员安玉慧主要检查内容输血质量医疗质量存在问题1、输血医嘱不规范。2、输血申请单填写不完整。3、输血记录有时漏写。4、输血反馈单漏
9、。改进措施1、加强相关知识的学习。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。效果评价有所改进质控员签字年 月 日科主任签字乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2017.3.30检查人员张艳平主要检查内容病房安全制度的落实医疗质量存在问题1、病人、陪人、家人的安全教育力度不够强。2、提示牌、安全标识不足。3、有个别陪人在病区内吸烟。4、对用氧病人的宣教力度不够强。改进措施1、加强安全教育。2、完善各种安全标识和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病区内严禁吸烟。效果评价有所改进质控员签字年 月 日科主任签字乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期201
10、7.4.29检查人员张艳平主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。只流于形式，记录者即代表讨论 者的意见，发言内容基本相同。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决 问题的能力。效果评价有所改进质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2017.5.29检查人员 安玉慧主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题1、交接班时，医生有时不杳看病房，危重病人有时做不 到床边交接班，有时接班医生未到，交班医已经
11、离开/亠冈位。2、医生有时交接班不够详细，3、医生交接班记录不够具体，或记录不及时，或不做记 录。改进措施1、严格落实交接班制度。加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2017.6.30检查人员安玉慧主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题1、对知情谈话重要性认识不足。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强知情谈话制度的学习，掌握谈话的技巧。
12、3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价有所改进质控员签字年 月日科主任签字年 月日乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2017.7.30检查人员谷淑红主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有时出现滥用抗菌药物及越级用药的情况。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强对医生专业知识责任心以及职业道德的培训，提高医生的用药水平。3、严格掌握抗菌药物的适应症和给药途径，依据细菌培养和药物敏感试验结果选用药物，避免滥用 抗菌药物。4、严格落实抗菌药物的分级管
13、理制度。效果评价有所改进质控员签字年 月日科主任签字年 月日乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2017.8.30检查人员张艳平主要检查内容医院感染暴发的应急处理医疗质量存在问题1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分 熟悉。2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。改进措施1、加强对相关制度的学习2、加强对医院感染知识的培训3、加强工作责任心4、建早立制，加强官理效果评价有所改进质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2017.9.28检查人员安玉慧主要检查内容病房管理医疗质量存在问题1、陪人较多，存在
14、管理问题。2、长明灯、长流水问题。3、清洁工不称职，病房不够清洁。改进措施1、加强管理2、落实责任3、经济处罚效果评价有所改进质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2017.10.30检查人员张艳平主要检查内容医疗废物的管理医疗质量存在问题1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。改进措施1、加强教育2、贴好标识3、重新装修处置室，分好区。4、明确责任效果评价有所改进质控员签字年 月日科主任签字年 月日乐亭县中医医院妇产科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2017.11.30检查人员安玉慧主要检查内容无菌操作医疗质量存在问题1、个别医生进行清宫、会阴缝合手术时
