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1、附件一：各饮用水源调查表附表二-1 全部乡镇集中式饮用水水源地基本信息表附表二-2 典型乡镇集中式饮用水水源地补充信息表水源地编 码水源地名 称典型调查原则区域地 表水质 类别管理 部门水源地 水质变 化趋势污染事故 情况污染事故 描述应急预案 制定情况输水方式净水厂 工艺地负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日填表说明：1、水源地编码：见附件二。2、水源地名称：采用通用水源地名称，如水源地没有通用名称，建议采用以 下命名原则：地表水水源地名称采用“所在县和镇名称”“河流、湖、库名 称” “水源地”；地下水型水源地名称采用“所在县和镇名称”+“地下水型水 源地”。3、水源地点位：水源地点位
2、优先填写水源地内监测点处经度和纬度，没有监 测点填写取水口处经度和纬度；地表饮用水水源地点位优先填写水源地内 监测点处经度和纬度，地下饮用水水源地监测点经度和纬度填写井（井群） 几何中心位置经度和纬度，按度、分、秒格式填写，“度”、“分”计至个位， “秒”计至 1 位小数。4、是否典型：填写乡镇饮用水水源地是否属于本次调查典型乡镇饮用水水源 地，填写“是”或“否”，示例属于典型乡镇饮用水水源地，填写“是”。5、水源地类型：水源地类型码，1位字母，分别是河流型（S ）、水库型（R ）、 湖泊型（L）和地下水（G）四种。6、使用状态：填写水源地现状使用状态类别，包括现用（1），备用（2）及 规划（
3、 3）三种，示例现用水源地填写“1”。7、 所在乡镇名称：填写水源地所在的乡镇名称。8、 服务乡镇名称：填写水源地服务的乡镇名称，可以根据实际情况多项填写。9、 服务人口：水源地供水服务的人口数，计量单位万人，计至2 位小数。示 例 “23.12 ”。10、实际取水量：水源地实际年取水量，计量单位是万立方米/年，计至 2 位 小数。示例 “200.02”。11、保护区划分情况：保护区划分情况主要包括划分已批复（ 1）、划分待批 复（ 2）、未划分（ 3），针对本次调查划分保护区但未批复的属于划分待 批复。填写代码，示例：划分待批复，填写“2”。12、标志设置情况：饮用水水源保护区标志设置情况包
4、括按照规范设置标志（ 1 ），设置标志但不规范（ 2 ）、无标志（ 3），示例无标志填写“3”。13、典型调查原则：填写典型乡镇饮用水水源地的筛选原则，包括不同类型水 源地（ 1）、覆盖每个县级行政区原则（2）、与城镇饮用水水源地不重复 原则（ 3）、服务人口多原则（ 4）、突出区域污染特色原则（ 5），可多 项填写。14、区域地表水质类别：对地表饮用水水源地，填写上游监测断面水质类别；对地下饮用水水源地，填写水源地所在行政区（优先选择县级行政区）地 表水水质类别。15、管理部门：饮用水水源保护区管理部门主要包括环境保护部门（1）、水利（务）部门（2）、建设部门（3）、卫生部门（4）、其他（9
5、），可多项填写。示例：环境保护部门为饮用水水源保护区主要管理部门，填写 “1”。16、水源地水质变化趋势：水源地近年水质变化趋势，主要包括水质改善或稳定达标（1）、水质稳定但不达标（2）、水质恶化（3）。填写代码，示 例：水质恶化，填写“3”。17、污染事故情况：填写2006-2008 年水源地发生水污染事故情况，主要包括无水污染事故（1）、发生过一般或较大事故（2）、发生过特大或重大事故（3），填写代码，示例：无水污染事故，填写“1”。参照国家突发环境事件应急预案，按照突发事件严重性和紧急程度，突发环境事件分为特别重大环境事件（I级）、重大环境事件（II级）、较大环境事件（III级） 和一般
6、环境事件（IV级）四级。具体分级方法见附件。18、污染事故描述：对 2006-2008 年水源地水污染事故发生情况进行文字描 述，主要填写污染事故发生时间、地点、主要污染物、污染原因、造成危 害和处理方式等。19、应急预案制定情况：填写水源地应急预案制定情况，主要包括有应急预案（ 1 ）、无应急预案（ 0 ），填写代码，示例：无应急预案，填写“ 0 ”。20、输水方式：对水源地到水厂输水管道类别进行调查，主要输水方式有明渠（ 1）、暗管（ 2 ）、复合（ 3）、其他（ 9），示例“明渠”填写“1 ”。21、净水厂工艺：根据净水处理方式类别进行调查，主要净水工艺有沉淀（ 1）、过滤（ 2）、消毒
7、（3）、强化深度处理（4）、含藻水特殊处理工艺（5）、其他（ 9），示例“过滤”和“消毒”均有，填写“2、 3”以下为地下水型水源地填写项：22、地下水类型：按照地下水埋藏条件分为潜水和承压水。地下水埋藏在地表以下第一个不透水层（隔水层）以上的重力水,称为潜水；地下水充满于上、下两个稳定隔水层之间的含水层，称为承压水。潜水（ 1）、承压水（ 2） 两种类型，填写代码，示例：承压水，填写“2”。23、含水介质类型：指含水层的岩性，也即地下水流所穿越的介质的岩性，如 孔隙介质（1）、裂隙介质（2）、岩溶介质（3）等，填写代码，示例： 裂隙介质，填写“2”。24、地下水埋深：指地下水水面至地面的距离
8、。此处填写水源地多个抽水井平均埋深值，单位米，示例“2.21”。25、是否傍河取水：傍河取水型水源地指紧靠河流旁侧，且水源补给主要来源 于河流的地下水型水源地。填写“是”或“否”。示例地下水型水源地属于傍 河取水类型，填写“是”。附表三-3 典型地下水型集中式饮用水水源地水质信息表水 源 地 编 码水 源 地 名 称监测点位监 测 年 月监测指标（pH值无量纲、总大经度纬度*pH 值*总硬 度（以CaCO3 计）* 硫 酸 盐*氯化 物（以Cl- 计）铁锰铜锌挥发 性酚 类（以苯酚计）阴离子合成洗涤剂锰酸指数度分秒度分秒负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日填表说明：1、带*号水质监测指标
9、为必测项。2、 水源地编码：见附件二。3、 水源地名称：同附表二。4、监测点经度和纬度：地表饮用水水源地内监测点处经度和纬度，地下饮用 水水源地监测点经度和纬度填写井（井群）几何中心位置经度和纬度，按 度、分、秒格式填写，“度”、“分”计至个位，“秒”计至 1 位小数。5、监测年月：填写实施监测的年月，示例“2008.08”。6、所列各监测指标的监测方法、计量单位参照监测规范。7、缺乏监测数据的指标不填写，未检出的指标填指标的检测下限和“L”,示例 “0.002L”。8、水质类别：根据地表水环境质量评价标准和地下水环境质量评价标准，采 用单因子评价法，自动评价相应类型的集中式饮用水水源地水环境
10、质量。地表水水质类别分为l、ll、lll、IV、V和劣V类，地下水水质类别分为1、11、lll、IV、V。示例 “III”。9、超标指标和倍数：根据评价标准，按超标倍数由高到低排序，自动生成超标指标和超标倍数（地表水源按地表水环境质量标准GB3838-2002）III类标准评价。地下水源按地下水质量标准（GB/T14848-93） III类标准 评价。 ）数据来源地方环保监测部门，超标倍数计至1 位小数。示例“高锰 酸盐指数（ 3.2）、 BOD（ 3.0）、铁（ 2.5）”10、超标原因：如水源地水质超标，针对每个超标指标分析超标原因。11 、 湖库富营养化程度：该项评价仅针对湖库型水源地，
11、根据湖泊（水库） 富营养化评价方法及分级技术规定评价方法，自动评价湖库富营养化程 度。12、地下水综合评价分值：按照地下水质量标准（GB/T14848-93 ）中综 合评价方法，自动计算综合评价分值，计至2位小数。示例“0.91”。13、地下水综合评价级别：按照地下水质量标准（GB/T14848-93 ）中综 合评价方法，自动评价地下水水源地水质级别，主要类别有“优良”、“良好”、 “较好”、“较差”和“极差”。附表四-2 饮用水水源一级保护区污染源信息表水源地编 码水源地名 称一级保护区保护区人 口（万人）保护区总 面积（亩）保护区耕 地面积（亩）排污口 数量 （个）工业企 业数量（家）垃圾
12、堆 放量（吨）加油站 数量 （个）违章建 筑物数 量（个）肉牛存 栏数 （头）猪 数负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日附表四-3 饮用水水源二级保护区污染源信息表水源地编 码水源地名 称二级保护区保护区人 口（万人）保护区总 面积（亩）保护区耕 地面积（亩）排污口 数量 （个）工业企 业数量（家）垃圾堆 放量（吨）加油站数量（个）肉牛存 栏数 （头）猪 数负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日填表说明：1、 水源地编码：见附件二。2、 水源地名称：同附表二。3、保护区人口：指居住在保护区内的人口。分为一级保护区、二级保护区统 计，以下各项同。计量单位为“万人”，保留 4 位小数。示
13、例“0.1312”。4、保护区总面积：填写相应保护区的总面积，单位：亩，计至1 位小数。示 例“78.2”。1平方公里二1500亩。5、保护区耕地面积：填写相应保护区的耕地面积，单位：亩，计至 1 位小数。 示例“78.2”。6、排污口数量：填写相应保护区的排污口数量，计至个位。7、工业企业数量：填写相应保护区的工业企业数量，计至个位。8、垃圾堆放量：填写相应保护区内现存垃圾堆放重量，计量单位：吨, 计至 个位。示例 “157”。9、加油站数量：填写相应保护区内的加油站数量，计量单位：个。示例“2”。10 、 违章建筑物数量：一级保护区内与供水无关违章建筑物的数量，计量单位： 个。示例 “1
14、”。11 、 畜禽存栏头数：分别统计相应一级、二级保护区内，畜禽存栏数量，肉牛 和猪计量单位为头，肉鸡计量单位为只，计至个位。对具有不同畜禽种类 的养殖场和养殖区，其规模可将鸡、牛的养殖量换算成猪的养殖量，推荐 换算比例为：60 只肉鸡折算成1 头猪（1 只蛋鸡折算成2 只肉鸡），1 头肉牛折算成5头猪（1头奶牛先折算成2头肉牛）。各省份根据实际情 况，将其他畜禽数量折算成肉牛、猪和肉鸡中一种。12、 网箱养殖面积：分别统计相应保护区内的网箱养殖面积（包括鱼塘养殖）。 单位：亩，计至1 位小数。示例 “15.7”。13、 有无危险品运输：调查相应保护区内是否存在公路、水路危险品运输情况， 填写 1 （存在）或 0（不存在）。附
