日间手术工作实施方案

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1、XXXXXX 医院日间手术工作实施方案（修改稿）根据国家卫生计生委与人力资源社会保障部关于印发开展 三级医院日间手术试点工作方案的通知（国卫医函2016306 号）及国家、省、市卫生行政部门关于进一步改善医疗服务行 动计划的相关要求，为使医院尽快建立日间手术科学管理体系， 推动日间手术的开展，确保日间手术的质量和安全，提高医疗资 源的优化布局和利用效率，更好地为人民群众提供优质的医疗服 务，减轻患者经济负担，经广泛征求手术科室意见，结合医院实 际，制定日间手术实施方案（试行），具体如下。一、总体要求（一）指导思想深入贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见有关精神，坚持以科学发展

2、观为指导，坚持以人为本， 按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把“以病人为中心， 保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务， 优化服务流程，构建和谐医患关系”作为主要内容，努力为人民 群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质 量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。（二）目标任务2019 年，医院探索开展 2 个病种的日间手术，要结合医院实 际初步建立的日间手术管理模式和管理体系，建立并执行严格的 日间手术准入制度，制定日间手术病种的临床路径和操作规范。2020 年，医院开展不少于择期手术病人 3%以及不少于 5 个 病种的日间手术。2021 年，医院开展不少

3、于择期手术病人 5%以及不少于 8 个 病种的日间手术，要建立完善日间手术质控和监管、绩效评价体 系，医疗服务体系能力进一步提升，医疗费用不合理增长得到有 效控制，群众满意度逐步提升，群众医药费用负担逐步减轻。二、日间手术定义日间手术是指患者按照诊疗计划在 1日（24小时）内入、出 院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院 的特殊病例，住院时间不超过 48 小时。是医院针对常见病、多 发病经简短观察治疗即可出院的特点 ,专为该类患者设计的短、 平、快就医的医疗服务，旨在进一步提高医院的服务效率，缩短 平均住院日，减少医疗费用，提高患者满意度。三、具体方案（一）加强组织领导成立日

4、间手术工作领导小组及办公室，由分管院长任组长， 院长助理任副组长，成员由医务科科长、护理部主任、质控办成 员、医保办主任、院感科科长、信息科科长、门诊部主任、麻醉 科主任、各手术科室主任、护士长、医技科室主任等组成，负责 制定管理制度、临床路径、工作流程等。（二）建立健全日间手术保障措施1. 强化日间手术保障措施。要以病人为中心，以安全和质量 为基点，以临床路径和单病种管理为抓手，在具体项目选择上做 到“成熟一个，开展一个”，切实强化各项保障措施。2. 建立日间手术院内和院外应急预案。负责日间手术的病区 必须充分考虑到日间手术患者住院期间和出院后可能发生的各 种常见意外情况，做好医患沟通，并制

5、定完善的应急预案，确保 应急处置绿色通道畅通，处置及时有序、科学有效。3. 确定日间手术病种，制定临床路径表单。参照已开展日间 手术的三级甲等医院推荐的日间手术病种、术式及日间手术病种 的临床路径，结合我院实际情况，拟定我院的日间手术病种、术 式及日间手术临床路径表单。包括病种的适应对象、诊断依据、 手术治疗方式、术前检查项目、术前评估、术中和术后用药、出 院评估标准、临床路径变异情况规定及出院后随访内容等。4. 建立规范制度，加强统一规范和监管。鉴于日间手术的特 殊性，医院要建立日间手术准入制度，实施包括患者准入、手术 准入和手术医师及麻醉医师准入在内的全面准入管理，以确保医 疗质量和安全。

6、建立并实施日间手术评估制度，包括术前评估、 术后评估和出院评估等。5. 建立随访制度，规范全程服务。患者从入院、安排手术（诊 疗）、完成术后观察至出院，住院时间原则上不超过24 小时。科 室需专门开通日间手术出院患者 24 小时随访热线电话，随时为 患者提供医疗咨询和帮助。患者一旦出现问题可以随时和医生联 系，并开通专门救治绿色通道。除术后常规伤口护理、换药和拆 线等处置以外，医务人员应在术后进行电话随访，并有随访记录。 积极探索术后护理、医疗行为等往基层医疗机构转诊，并建立相 关的转诊制度。6. 制定我院日间手术管理工作流程，确定管理模式。根据我 院实际情况采用分散收治分散管理的模式。日间手

7、术患者的入院 预约、入院评估、出院评估、出院随访由各科室分散管理。开展 日间手术的科室在各自病区划出相对固定的床位作为用于收治 日间手术的患者，医技科室按照绿色通道的要求完成检查项目报 告，术前和术后的护理在病房进行，手术在手术室进行，入院健 康教育和出院随访由各病区负责。7. 制定日间手术质量控制标准及日间手术质量评估指标。各 专业科室应按照相关疾病病种的诊疗指南及临床技术操作规范 要求，结合已成熟开展日间手术三级甲等医院的管理经验，制定 符合我院实际的质量控制标准及质量评估指标，定期开展日间手 术质量控制检查，发现问题及时进行原因分析，提出整改方案， 及时整改。8. 严格执行病历书写与病历

8、管理制度。为保证日间手术的高 效运转，各专业科室可根据本专业特点制定简易的病历书写模 板，完善相关手术知情同意书，经质控办审核备案后加入医师工 作站，作为日间手术专用病历模板，但是必须按照病历书写规范 的要求和临床诊疗指南、操作规范的原则进行病案管理；日间手 术病历内容包括：“病案首页、日间手术入出院记录、授权委托 书、知情同意书、手术安全核查表，手术风险评估表、手术记录、 麻醉记录及评估表，出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱 单等”。9. 建立临床与医技科室有效的沟通机制。为保障日间手术的 开展，医技科室为日间手术患者的辅助检查和报告均提供绿色通 道。10. 加强日间手术信息监测、公开、

9、报送和监管。按照日间 手术信息报送要求，在日间手术管理领导小组的领导下，由日间 手术管理办公室负责日间手术的日常管理、协调及监督检查，各 科室每周上报日间手术开展的具体情况至医务科，由医务科做好 登记及上报工作。根据在实施过程中发生的具体问题进行整改， 不断优化实施方案，使日间手术这项工作可持续发展。建立定期 公示制度，重点公开质量安全、价格和医疗费用等信息。11. 制定日间手术考核及绩效激励措施。为保障和鼓励日间 手术的顺利开展，保障医疗质量和医疗安全，医院将日间手术质 量管理纳入综合目标考核及绩效工资奖励。具体的考核和奖励办 法另行制定。12. 逐步建立日间手术管理信息系统，保障日间手术信

10、息传 递和统计的准确性。13. 医保办加强与医保部门的对接和联系，积极沟通目前我 院开展日间手术的进展，取得医保部门的支持和配合。目前我院开展日间手术属于起步阶段，各科室应在保障医疗 质量和患者安全的前提下稳步推进日间手术工作，切实加强日间 手术管理，严格执行日间手术准入制度、评估制度、临床路径标 准、日间手术管理流程等相关制度和流程，不断提高我院医疗技 术水平和管理水平。附件：1.日间手术工作领导小组2. 日间手术病种及术式3. 日间手术准入制度4. 日间手术评估及随访制度5. PADS 评分量表6. 日间手术患者出院评估表7.日间手术工作流程2020 年 8月 26 日XXXXX 医院日间

11、手术工作领导小组组 长：副组长：成 员：领导下组下设办公室在医务科，医务科长任办公室主任职 务，日间手术管理的日常事务由医务科负责。职责：医务科、护理部负责日常工作的管理、协调。财务科、 医保办负责规范收费及与医保的费用对接。手术科室、麻醉科负 责具体日间手术的实施。医技科室保障日间手术病人辅助检查及 报告出具的及时性。日间手术病种及术式（2020 年）科室日间手术病种及术式名称日间手术准入制度一、患者准入患者病情不复杂、身体条件好、服务半径小的病人。具体标 准包含三个分项：1. 意识清楚、有成人或家属陪伴，愿意接受日间手术，有固 定联系电话并保持通畅，在市区有住所（居住场所距离医院不超 过

12、1 小时车程，便于随访和应急事件的处理）。2. 非全麻手术：ASA分级I-II级，ASA分级III级但全身 状况稳定三个月以上；全麻手术：ASA分级I-II级，经严格评估 及准备，可接受日间手术。3. 体重指数根据各专业要求具体制定，患者年龄在 60岁以 下，无精神疾病及严重的内科性基础疾病（心脏病、糖尿病、肺 源性疾病）等，预期术中及麻醉状态下生理机能变化小，评估术 后发生大出血、呼吸道梗阻、术后剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并 发症风险的可能性小。二、手术医师、麻醉医师准入手术医师、麻醉医师准入原则为能力强、手艺精、医德好的 医师。具体标准包含三个分项：1. 日间手术医师具备高年资主治医师以上职

13、称，具备相应级别手术的操作资质，相关手术操作技能熟练；麻醉医师具备高年 资住院医师或主治医师以上职称，可独立开展ASA分级IIIII级 病人和二、三级手术的麻醉。2. 具有较强的医患沟通及病历书写能力。三、手术准入 日间手术病种准入原则为风险小、恢复快、安全性高的病种。具体标准包含四项：1.术后出血风险小，气道受损风险小，能快速恢复饮食和饮 水；2. 术后疼痛管理可服用口服药，必要时也可以使用局部区域 阻滞镇痛；3. 不需要特殊术后护理；4. 手术时间不超过 2 小时，最好在 1 小时内、术后 24 小时 内可离院。日间手术评估及随访制度一、术前评估 患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专

14、科医生及麻 醉医师根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进 行日间手术治疗。二、术后评估 患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任 护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。三、出院评估 专科医生和责任护士对患者按照一般情况、活动情况、恶心 呕吐、出血、疼痛等五个方面对病人进行出院评估，达到出院标 准的方可办理出院手续。四、出院随访出院后开始，直至术后3 天，定时电话随访，根据手术类别 的不同调整随访频度，一般不少于2 次。同时，在病人情况稳定 后，进行病人满意度调查，以查找工作中可能存在的问题和漏洞， 并及时解决。PADS 评分量表出院评估 评分1. 生命

15、体征：生命体征（完全恢复至基础水平）平稳，并且考虑患者的年龄和术前 的基线（必须是2分）呼吸及意识状况恢复至基础水平，血压和脉搏与术前基线比较变化202呼吸及意识状况未恢复至基础水平或血压和脉搏与术前基线比20%02. 活动能力：患者恢复到术前生理水平步态平稳，无头晕或接近术前的水平2活动需要帮助1不能走动03. 恶心呕吐：患者出院前仅有轻微的症状轻度：口服药物可以控制2中度：需要使用肌肉注射药物1重度：需要反复用药04. 疼痛：患者出院前应当无痛或轻微疼痛，疼痛程度为患者可以接受的水平疼痛可以通过口服镇痛药物控制，疼痛的部位、类型与术后不适的预期等 2可以耐受1不能耐受05. 外科性出血：术后出血应当和预期的失血具有一致性轻度：不需要更换敷料2中度：需要换药W2次1重度：需要换药2次0注：满分10分，评分M9分的患者可以出院。日间手术患者出院评估表患者姓名： 性别：男女 年龄：岁 住院号：患者生命体征平稳，且血压、脉搏与术前基线比较变化V20%： 是 否患者PADS评分：口三9分 口 V9分是否存在需要延长住院时间的情况： 否是，具体原因：患者是否符合出院标准：否，于20 年 月 日 时分转为常规住院（以下项目忽略）是（继续完成以下内容）出院后是否需要继续治疗： 否