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1、霍乱霍乱（cholera ）是由霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染 病，发病急、传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的主要 原因，属国际检疫传染病。在我国属于甲类传染病。典型患 者由于剧烈的腹泻和呕吐，可引起脱水、肌肉痉挛，严重者 导致周围循环衰竭和急性肾衰竭。一般以轻症多见，带菌者 亦较多，但重症及典型患者治疗不及时常易死亡。一、病原学霍乱的病原为霍乱弧菌（ Vibrio cholerae） ,霍乱弧菌是一 种能运动的弯曲呈弧型的格兰阴性菌。根据细胞壁表面抗原 成分，该病原菌被分成 139个血清群，其中仅 01与0139可 引起霍乱流行。 O1 和 O139 群霍乱弧菌的形态、染色、培 养和生化特性
2、大致相同，自病人新分离的霍乱弧菌为革兰氏 阴性短小稍弯曲的杆菌，无芽胞，菌体两端钝圆或稍平，一 般长1.52.0微米，宽0. 30.4微米。菌体单端有一根 鞭毛，长可达菌体长度的45倍，运动极为活泼。01群 霍乱弧菌无荚膜。 O139 群霍乱弧菌有一层薄的荚膜。霍乱 弧菌的营养要求简单，在普通培养基上生长良好，属兼性厌 氧菌。生长温度为1642 C，培养温度以37 C最为适 宜。可繁殖的酸碱度（ pH ）为 6.09.2 ，适宜的 pH 为 7.27.4 。 O1 群霍乱弧菌又可分为古典生物型和埃尔托生 物型两个生物型， O1 群霍乱弧菌依菌体抗原的不同分成小 川 (Ogawa) 、稻叶 (I
3、naba) 和彦岛 (Hikojima) 三个血 清型，三型均含有相同的群特异性抗原 a 。此外，小川型另 含有 b 抗原因子和少量 c 抗原因子，稻叶型含有 c 抗原 因子，彦岛型含有较大量的 b 、 c 抗原因子。 O139 群霍 乱弧菌不再分血清型，但与 O22 、 O155 霍乱弧菌和 O1 群 霍乱弧菌粗糙型有交叉抗原。埃尔托霍乱弧菌可分为流行株 和非流行株，流行株可引起霍乱的流行和暴发，非流行株一 般不致病或仅引起散发腹泻病例。霍乱弧菌对干燥、加热和消毒剂均敏感。一般煮沸 l2min，可杀灭。0. 2%0.5%的过氧乙酸溶液可立即杀死。 正常胃酸中仅能存活5min。但在自然环境中存
4、活时间较长， 如在江、河、井或海水中埃尔托生物型霍乱弧菌能生存 l3 周，在鱼、虾和介壳类食物中可存活12周。Islam认为0139 霍乱弧菌在水中存活时间较01群霍乱弧菌长。二、流行病学1. 传染源 病人和带菌者是霍乱的传染源，其中轻型和 隐性感染者由于病情轻不易确诊，因而不能及时隔离和治 疗，在疾病传播上起着重要作用。2. 传播途径 霍乱是胃肠道传染病，病人及带菌者的粪 便和排泄物污染水源和食物后可引起传播。其次，日常生活 接触和苍蝇亦起传播作用。近年来发现不论埃尔托生物型或 0139 霍乱弧菌，均能通过污染鱼、虾等水产品引起传播。3. 人群易感性 人群对霍乱弧菌普遍易感，本病隐性感 染较
5、多，而有临床症状的显性感染则较少。病后可获一定免 疫力。能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体，但亦有再感染的报 告。4. 流行季节与地区 在我国霍乱流行季节为夏秋季，以 710 月为多。流行地区以沿海一带如广东、广西、浙江、江 苏、上海等省市为多。5. 流行特征 霍乱在人群中流行已达两个世纪。自 1817 年以来，霍乱曾发生七次世界性大流行。1883 年第五次大流 行是，Koch从病人粪便中发现霍乱弧菌方明确本病病原。目 前认为第六次大流行或许包括第五次大流行，与古典生物型 霍乱弧菌有关。 1961 年以来的第七次世界大流行，则以埃尔 托生物型霍乱弧菌为主。 1992 年在印度、孟加拉等地发生霍 乱爆
6、发流行，现已证实是由非 01群的一个新血清型 0139霍 乱弧菌所引起。自从 1820 年霍乱传入我国后，每次世界性大流行均波 及我国。解放后我国政府采取积极防治措施，因而 1949 年 后古典生物型霍乱在我国被控制。由于对外交往频繁， 60 年 代埃尔托生物型霍乱又传入我国沿海一带。目前应警惕 0139 型在我国大流行的可能。0139 霍乱的流行特点 病例无家庭聚集性，发病以成人 为主（ 74%），男性多于女性。主要经水和食物传播， Islam 认为 0139霍乱弧菌在水中存活时间较 01 群霍乱弧菌长， 0139 是首次发现的新流行株，人群普遍易感。在霍乱地方性 流行区人群或对 01 群霍
7、乱弧菌有免疫力者，也不能保护免 受 0139 的感染。现有的霍乱菌苗不能期望对新流行株（0139 ） 有任何保护作用。三、临床表现本病潜伏期短者数小时，长者36d，一般为l3d。古 典生物型和 0139 型霍乱弧菌引起的疾病，症状较严重；埃 尔托生物型霍乱弧菌引起的症状较多者，无症状的病原携带 者亦较多。典型患者多突然发病。少数患者发病前12d可 有头昏、乏力或轻度腹泻等症状。1. 病程分期 典型病例病程可分三期。（1）吐泻期：以剧烈的腹泻开始，继而出现呕吐。一般 不发热，仅少数有低热。腹泻是发病的第一个症状，其特点 为无里急后重感，多数不伴腹痛，排便后自觉轻快感。少数 患者有腹部隐痛，个别病
8、例可有阵发性腹部绞痛。排出以黄 色水样便多见。腹泻严重者排出白色浑浊的“米泔水”样大 便。腹泻次数由每日数次至数十次不等。其次是呕吐：一般 发生在腹泻之后，不伴恶心，多为喷射性呕吐。呕吐物初为 胃内食物，继而为水样，严重者亦可呕吐“米泔水”样物， 与粪便性质相似。轻者可无呕吐。（2）脱水期：由于剧烈的呕吐与腹泻，使体内大量水分和电解质丧失，因而出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒 严重者出现循环衰竭。本期病程长短，主要决定于治疗是否 及时和正确与否，一般为数小时至 23d 。1 ）脱水：可分轻、中、重三度。轻度脱水，可见皮肤黏膜干燥，皮肤弹性力差，一般约失水1000ml，儿童7 08 0 m l
9、 /kg 。中度脱水，见皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻 度嘶哑，血压下降和尿量减少，约丧失水分 30003500ml。儿童约80100ml/kg。重度脱水，则出现皮肤干皱，没有弹 性，声音嘶哑，并可见眼眶下陷，两颊深凹，神志淡漠或不 清的“霍乱面容”。出现循环衰竭和酸中毒者，若不积极抢 救，可危及生命，重度脱水患者约脱水4000ml，儿童 100120ml/kg。2）循环衰竭：是严重失水所致的失水性休克。临床表 现：当血容量明显减少后，出现四肢厥冷，脉搏细速，甚至 不能触及，血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足， 脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而呆滞、嗜睡 甚至昏迷。3）尿毒症酸中
10、毒：临床表现为呼吸增快，严重者除出 现 Kussmaul 大呼吸外，可有神志意识障碍，如嗜睡、感觉 迟钝甚至昏迷。4）肌肉痉挛：这是呕吐、腹泻使大量的盐丧失，严重 的低血纳引起腓肠肌和腹直肌痉挛。临床表现为痉挛部位的 疼痛和肌肉呈强直状态。5）低血钾：腹泻使钾盐大量丧失，血钾可显著降低。 临床表现为肌张力减弱，膝反射减弱或消失，腹胀，亦可出 现心律失常。EKG示Q-T延长，T波平坦或倒置和出现U波。（3）恢复期或反应期：腹泻停止，脱水纠正后多数病人 症状消失，尿量增加，体力逐步恢复。但亦有少数病例由于 血循环的改善，残留于肠腔的内毒素被吸收进入血流，可引 起轻重不一的发热，一般体温高达3839
11、,持续l3d后自 行消退。除上述 3 种临床类型外，尚有一种罕见的暴发型或称中 毒型，又称“干性霍乱”（chol、era、sicca ）。本型起病急 骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，即迅速进入中毒性休克而死 亡。四、实验室检查1. 血常规及生化检查 由于失水可引起血液浓缩，红细 胞计数升高，血红蛋白和血细胞比容增高。白细胞可达 10x109/L 以上。分类计数中性粒细胞和单核细胞增多。失 水期间血清钠、钾、氯均可见降低，尿素氮、肌酐升高，而 碳酸氢离子下降。2. 尿常规 可有少量蛋白，镜检有少许红细胞、白细胞 和管型。3. 粪便检查（1）常规镜检：可见粘液和少许红细胞、白细胞。（2）涂片染色：取粪
12、便或早期培养物涂片作革兰染色镜 检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌，无芽孢无荚膜。而 0139 菌除可产生荚膜外，其他与 01 菌同。（3）悬滴检查：将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检， 可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。（4）制动试验：取急性期病人的水样粪便或碱性胨水增 菌培养 6h 左右的表层生长物，先作暗视野显微镜检，观察 动力。如有穿梭样运动物时，则加入 01 亚群多价血清一滴， 若是 01 群霍乱弧菌，由于抗原抗体作用，则凝集成块，弧 菌运动即停止。如亚 01 群血清后，不能制止运动，应再用 0139 血清重作试验。（5）增菌培养：所有怀疑霍乱患者的粪便，除作显微镜 检外，均应作增菌培养。粪便留取
13、应在使用抗菌药物之前， 且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用 pH8.4 的碱 性蛋白胨水， 3637培养 68h 后表面能形成菌膜。此时 应进一步作分离培养，并进行动力观察和制动试验，这将有 助于提高检出率和早期诊断。（6）分离培养：常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。 前者为强选择性培养基， 3637培养 810h 霍乱弧菌即可 长成小菌落。后者则需培养1020h。选择可疑或典型菌落， 应用霍乱弧菌 0 抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可 出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针， 作菌落杂交，可迅速鉴定出产毒01群霍乱弧菌。4. PCR检测新近国外应用PCR技术来快速
14、诊断 霍乱。4h内可获结果，据称灵敏度能检出每毫升碱性蛋白 胨水中 10个菌体。5. 霍乱的快速诊断 采用 ELISA 的方法，应用抗纯化的 弧菌外膜蛋白的血清检测粪便中的弧菌抗体，可快速诊断霍 乱，不需增菌培养。6. 鉴别试验 古典生物型、埃尔托生物型和 0139 型霍乱 弧菌的鉴别，见表 3-1。表 3-1 古典、埃尔托和 0139 型霍乱弧菌区别鉴别试验古典型埃尔托型0139型I 组霍乱噬菌体裂解试验（106 颗粒单位）+（ +）V组霍乱噬菌体裂解试验+多黏菌素 B 敏感试验+（ +）鸡血清凝集试验（ +）+（）+福-普（VP）试验+（）+绵羊红细胞溶血试验+（）+0139弧菌抑制试验（
15、MR基一异丙基喋啶敏感试验）+0139 血清凝集试验+01群血清凝集实验+7.血清免疫学检验 霍乱弧菌的感染者,能产生抗菌体 和抗毒素抗体。抗菌体中的抗凝集抗体,一般在发病第 5天 出现,病程 8-21 天达高峰。血清免疫学检查主要用于流行病 学的追溯诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断。若抗凝集素 抗体双份血清滴度 4 倍以上升高，有诊断意义。五、诊断和鉴别诊断霍乱流行地区，在流行季节任何有腹泻和呕吐的病人， 均应疑及霍乱可能，因此均需作排除霍乱的粪便细菌学检 查。凡有典型症状者，应先按霍乱处理。1. 诊断标准有下列之一者，可诊断为霍乱：（1）有腹泻症状,粪便培养霍乱弧菌阳性;（2）霍乱流行期间,在疫区内有典型的霍乱腹泻和呕吐 症状,迅速出现严重脱水,循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便 培养未发现霍乱弧菌，但并无其他原因可查者。如有条件可 作双份血清凝集素试验，滴度 4 倍上升者可诊断；（3）疫源检索中发现粪便培养阳性前 5 天内有腹泻症 状者，可诊断为轻型霍乱。2. 疑似诊断 具有下列之一者：（1）具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未 肯定前；（2）霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生 泻吐症状，而无其他原因可查者。疑似病人应进行隔离、消毒、作疑似霍乱的疫情报告， 并每日作粪便培养，若连
