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1、胰腺癌手术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险(有些不常见的风险可能没有在此列 出)：1任何手术麻醉都存在风险(详见麻醉知情同意书)。2任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏 性休克，甚至危及生命。3手术可能发生的风险和并发症：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别，即便是术中也 可能无法鉴别：术中可能无法进行快速冰冻病理诊断，因而所切除的“组织” 经术后组织病理学诊断系良性；或术中反复活检冰冻病理结果为良性，未行 切除
2、手术，但术后却发生胰腺癌进展转移等情况；3) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤的可能，具体术式视术中情况而 定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；4) 术中因解剖位置及关系变异而变更术式；因病灶或患者健康的原因， 终止手术；术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；5) 术中损伤神经、血管及邻近器官(如脾、胃肠道、肾脏、肾上腺等)； 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切 口疝；8) 术后腹膜炎，腹腔脓肿；吻合口破裂或者瘘，胰瘘；肠粘连，肠梗 阻；术后胆瘘；术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘；术后胃排空障碍
3、，出现术 后腹胀、恶心、呕吐；术后门静脉系统血栓形成；胰性脑病；术后成人呼吸 窘迫综合征(ARDS)；全胰切除术后糖尿病；术后消化吸收功能障碍，导致 顽固性腹泻等；术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等；术后胰源 性胸腔积液和腹水；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；9) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢 性骨病；脑并发症：脑血管意外、癫痫；呼吸并发症：肺不张、肺部感染、 胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤 停；血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；多脏器功能衰竭 （包括弥散性血管内凝血）；水、电解质平衡紊乱；诱发原有
4、疾病恶化；如 果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成 及肺栓塞、脑栓塞等；10）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；肿瘤切除术后复 发，远处转移；11）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。4术中冰冻病理可能出现的风险：手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方 案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，术中冰冻 切片检查可能出现的风险和注意事项：1）冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准 确率一般在 95%左右；2）一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要 的损伤，病理医师遇到不典型或可疑
5、恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石 蜡切片诊断；3）冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片；4）冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报 告为准，手术方案有可能因此发生改变；5）您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待 “常规石蜡切片诊断”。5如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾 病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病 情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。6.如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术 后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（同意或不同意）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影 像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。已 如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患方签字： 与患者关系日期： 年月曰主管医师签字：日期：年月曰
