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1、精选优质文档-倾情为你奉上 入 院 记 录姓名：张东出生地：贵州钟山区性别：男职 业：无年龄：35岁病史陈述者：自述民族：汉族入院日期：2011-08-03 11：20婚姻：已婚记录日期：2011-08-03 11：40主 诉：转移性右下腹疼痛1+天。现病史：1+天前患者无明显诱因感上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无肩背部、会阴部放射痛，伴恶心，呕吐4次，每次量约20ml，呕吐非喷射性，为胃内容物，未见咖啡样物呕出，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻，无血便、黑便，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、脓尿等不适。自行口服“吗丁啉”，后到诊所输液治疗（具体不详）后腹痛无明显缓解，1小时前腹痛渐转移
2、至右下腹并固定，为进一步诊治就诊于我院急诊，予血常规：WBC：21.0109/L，N 0.857，B超示：“肝回声致密，胆囊结石”，急诊以“腹痛原因：急性阑尾炎”收治入院，病来患者精神、饮食、睡眠可，二便如常。 既往史：自诉对“ ”过敏，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”传染病史。否认手术外伤史，否认输血史。预防接种史不详。个人史：生长于原籍。未到过疫区。偶有吸烟、饮酒，否认药物嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。婚育史：30岁结婚，育有一女，女儿及配偶均体健。家族史：否认家族性遗传病病史及传染病病史。父母体健、兄弟、姐妹均体健。体 格 检 查T
3、37.1 P 88次/分 R21次/分 BP 120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣。全身各浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻窦无压痛。唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，胸骨柄无压痛，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界不大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及杂音。
4、外生殖器及肛门未查。脊柱四肢关节无畸形，活动自如。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况腹平，未见胃肠型蠕动波，腹式呼吸减弱，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，腹部未扪及包块，肝、脾肋下未扪及，Murphy（），肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音3-5次/分，结肠充气试验（+）。辅 助 检 查检查日期 项目 结果2011-08-03 血常规 WBC：21.0109/L，N 0.8572011-08-03 腹部B超 肝回声致密，胆囊结石初步诊断：1.急性阑尾炎； 2.胆囊结石。 鄢铭奎2011-08-03，12：00 首次病程记录 患者，张东，男性，35岁，因
5、“转移性右下腹疼痛1+天”于2011年8月3日11时20分急诊入院。一、病史特点： 1、男性患者，35岁，因“转移性右下腹疼痛1+天”入院。 2、1+天前患者无明显诱因突感上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，呕吐4次，每次量约20ml，呕吐非喷射性，为胃内容物，未见咖啡样物呕出，无放射痛，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻，无血便、黑便，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、脓尿等不适。自行口服“吗丁啉”，到诊所输液治疗（具体不详）后腹痛无明显缓解，1小时前腹痛转移至右下腹并固定，为进一步诊治就诊于我院急诊，急诊以“腹痛原因：急性阑尾炎”收治入院，病来患者精神、饮食、睡眠可，二便如常。 3、自
6、诉对“ ”过敏，余既往史、家族史无特殊。 4、查体：T 37.1，P 88次/分，R21次/分，BP 120/75mmHg，心、肺无特殊，腹平，未见胃肠型蠕动波，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，腹部未扪及包块，肝、脾肋下未扪及，Murphy（），肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音3-5次/分，结肠充气试验（+）。 5、辅查：血常规：WBC：21.0109/L，N 0.857；腹部B超：肝回声致密，胆囊结石。二、初步诊断及诊断依据：初步诊断：1.急性阑尾炎；2.胆囊结石。诊断依据：1.病史: 男性患者，35岁，因“转移性右下腹疼痛1+天”入院。 2.查体腹平，未见胃肠型蠕动波，
7、右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未扪及，Murphy（）。3.辅查：血常规：WBC：21.0109/L，N 0.857；腹部B超：肝回声致密，胆囊结石。三、鉴别诊断：1、胃、十二指肠溃疡穿孔：患者多有消化道溃疡病史，突发的上腹剧烈疼痛，以剑下为主，逐渐蔓延至全腹，全腹压痛，腹膜炎表现，肝浊音界消失或缩小，腹透可见膈下游离气体。2、急性胃炎：患者多有饮食不洁史及服用非甾体药物等病史，饮食后上腹部疼痛，多伴腹泻及恶心、呕吐，可有发热等，查体上腹部疼痛，腹软，无反跳痛、无肌紧张。WBC多升高；CT及B超无异常。四、诊疗计划：1.积极完善相关辅查：凝血功能、胸片、心电图、肝肾功；2.积极术前
8、准备，拟行急诊手术。 鄢铭奎2011-08-03 13：10 程永鹏主治医师查房记录一，病史特点： 1、男性患者，35岁，因“转移性右下腹疼痛1+天”入院。 2、查体：T 37.1，P 88次/分，R21次/分，BP 120/75mmHg，腹平，未见胃肠型蠕动波，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，腹部未扪及包块，肝、脾肋下未扪及，Murphy（），肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音3-5次/分，结肠充气试验（+）。 3、辅查：血常规：WBC：21.0109/L，N 0.857；腹部B超：肝回声致密，胆囊结石。二，诊断及诊断依据 诊 断：1.急性阑尾炎；2.胆囊结石。诊断依据：1
9、.病史: 男性患者，35岁，因“转移性右下腹疼痛1+天”入院。 2.查体腹平，未见胃肠型蠕动波，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未扪及，Murphy（），结肠充气试验（+）。3.辅查：血常规：WBC：21.0109/L，N 0.857；腹部B超：肝回声致密，胆囊结石。三，鉴别诊断1、胃、十二指肠溃疡穿孔：患者多有消化道溃疡病史，突发的上腹剧烈疼痛，以剑下为主，逐渐蔓延至全腹，全腹压痛，腹膜炎表现，肝浊音界消失或缩小，腹透可见膈下游离气体。2、泌尿系结石：表现为下腹突发性阵发性绞痛，并有反射至会阴部疼痛，解小便时可能有疼痛，患者查体：肾区有叩痛或下腹沿输尿管径路有深压痛；查小便常规示：
10、可见有红细胞，查泌尿系B超或腹平片一般可明确。四，诊疗计划： 根据患者病史及查体及辅助检查，考虑诊断为急性阑尾炎，积极术前准备，急诊行阑尾切除术。B超提示胆囊结石，见胆囊壁光滑，查体Murphy（），提示胆囊无炎症表现，本次住院期间不处理胆囊结石情况。鄢铭奎2011-08-03 15：30患者无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸等不适。入院后完善相关检查：胸片、心电图、凝血功能、血生化均未见异常，目前术前准备已完善。殷琳星总住院医师查看患者后指示：结合患者病史、查体及辅助检查，目前考虑诊断为急性阑尾炎，术前准备已完善，未发现手术禁忌，患者及家属同意并要求手术，可于今日急诊行阑尾切除术。鄢铭
11、奎2011-08-03 15:45 术前小结患者姓名：张东 性别：男 年龄：35岁入院日期：2011-08-03 现住院第1天简要病情：男性患者，35岁，因“转移性右下腹疼痛1+天”入院。查体：T 37.1，P 88次/分，R21次/分，BP 120/75mmHg，腹平，未见胃肠型蠕动波，右下腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张。辅助检查：血常规：WBC：21.0109/L，N 0.857；腹部B超：肝回声致密，胆囊结石。胸片、心电图、凝血功能均未见异常。术前诊断：急性阑尾炎。手术指征：目前考虑诊断为急性阑尾炎，局部具有腹膜刺激征 拟施手术名称和方式：阑尾切除术。拟施麻醉方式：连硬麻。手术日期：2011
12、年8月3日16：30时术前准备：术前禁饮食、术区备皮，阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g肌注。术中注意：注意保护切口，小心操作，仔细解剖，避免损伤周围重要血管、神经及肠管。术后处理：1、抗炎、止血、制酸、补液对症治疗，切口换药。 2、监测生命征。鄢铭奎2011-08-03 18：45 手术记录姓名：张东 性别：男 年龄：35岁 职业：无入院日期：2011-08-03 手术日期：2011-08-03术前诊断：急性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术医生：殷琳星 助手1：鄢铭奎麻醉方式：连硬外麻醉医生：杨树香切 口：右下腹麦氏切口 长度：5cm发现病理：术中见大网膜右下移位。右髂窝淡黄色脓液约50ml
13、。阑尾盲肠前位，长约12.0cm,直径2.0cm，充血水肿明显，表面大量脓苔附着。手术方法：麻醉生效后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。取上述切口，切开皮肤、皮下逐层直至进入腹腔，止血护创，洗手探查。见病理如上述。吸尽右髂窝渗液，显露并提起阑尾，用弯血管钳在阑尾系膜根部无血管区戳一小孔，上两把止血钳钳夹阑尾系膜，于两钳间切断系膜并结扎稳妥。在距阑尾根部约05cm处盲肠壁上浆肌层荷包缝合，暂不结扎。在距阑尾根部约05cm处结扎并切断阑尾，残端以电凝刀烧灼粘膜。将阑尾残端塞入荷包内并收紧缝线包埋残端，包埋满意。“8”字缝合浆肌层加强。以干净纱布将腹腔渗液蘸干。查无活动性出血，清点纱布、器械无误后逐层关
14、闭切口。术毕。术中出血少，麻醉满意，术后安返病房。标本送家属过目后送病检。术后诊断：急性化脓性阑尾炎手术者： 殷琳星 2011-08-03 18：45 术后首次病程记录患者张东，男性，35岁，诊断为急性阑尾炎，于今日急诊在连硬外麻下行阑尾切除术。术中见大网膜右下移位。右髂窝淡黄色脓液约50ml。阑尾盲肠前位，长约12.0cm,直径2.0cm，充血水肿明显，表面大量脓苔附着。行阑尾切除术毕。手术顺利、麻醉满意，术中失血少，术毕安返。术后予抗炎、止血、补液等对症支持治疗。密观腹痛及各项生命征。 殷琳星2011-08-04 09：00患者术后第一天，诉切口疼痛，能忍受，肛门未排气排便，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐等不适，精神、睡眠可，小便正常。查体：T 36.8，P 88次/分，R 22次/分，BP 95/62mmHg神清，颈软，心肺未见异常，腹平，软，右下腹切口敷料清洁干燥固定好，全腹无压痛，肠鸣音弱，乙肝五项及HIV、梅毒抗体未见异常。孟祥宁主治医师查看患者后指示：患者
