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编号：执业药师变更注册申请表注册地区：省（自治区、直辖市）日期：年月日姓名性别职务职称身份证号码执 业 药 师 注 册 证 号 码执业药师资格证书号码执 业 类 型现工作岗位原执业地区现执业地区原执业范围现执业范围原执业单位现执业单位现执业单位地址邮编联系电话单位住宅变更注册理由新执业单位意见（公章）负 责 人年月日省级药品监督管理（公章）局意见年月日负 责 人备注注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。.编号：执业药师注销注册申请表注销地区：省（自治区、直辖市）日期：年月日姓名性别职务职称身份证号码执 业 药 师 注 册 证 号 码执业药师资格证书号码执 业 类 型执业范围执 业 单 位执业地区注销注册理由：执业单位意见：（公章）负责人年月日省级药品监督管理局审查意见：（公章）负责人年月日备注.注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。.
