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1、受理申請文件檢查表(101年2月版)收件編號：微 型 創 業 鳳 凰 貸款就業保險失業者創業貸款壹、收件 項 目時 間單 位經辦人簽名收件民國 年 月 日 貳、申請人基本資料申請人姓名張宜璿出生日期民國_71_年_3_月_21_日/年齡：_30歲_身分證號碼N228697292手機0926733611聯絡電話04-23350333傳真04-23352111e-參、文件審查序號審查項目審查文件 審 查 內容審查結果1創業計畫書正本本貸款創業計畫暨貸款申請書正本1份創業計畫書，含顧問簽名。符合不符合需補件2創業研習證明文件影本本會或政府相關單位辦理之創業研習課程結業證明文件影本1份1.本會創業入門
2、及進階課程2.其他政府單位創業課程結業證明文件影本符合不符合需補件3稅登及商登或主管機關核准設立登記文件影本稅籍登記證明及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本1份1.稅籍登記未超過2年者。2.商業證記或設立登記證核發日未超過2年者。符合不符合需補件4國民身分證正反面影本國民身分證正反面影本1份1. 20歲以上，65歲以下婦女2. 45歲以上，65歲以下國民符合不符合需補件5切結書正本切結書正本1份切結書正本有無簽名符合不符合需補件6聯合徵信聯合徵信影本1份(可向聯徵中心申請開立)確認信用狀況有無良好符合不符合需補件7營業場所房租契約影本房租契約影本1份(非租賃者請提供自有證明文件)1.負責人
3、與租約人是否相同2.租約是否過期符合不符合需補件8財務報表401或405報表1份無401或405報表者請檢附其他財務說明資料符合不符合需補件9估價單估價單影本1份用途點是否符合符合不符合需補件10加盟契約如為加盟體系請檢附影本負責人與簽約人是否相同符合不符合需補件11貸款紀錄上微型創業鳳凰貸款補貼息系統查詢個案貸款紀錄1.申請人未獲貸本貸款、微創貸款或鳳凰貸款。2.如曾獲貸前開貸款者，應檢附清償證明。符合不符合需補件肆、檢查結果項 目時 間檢查人員簽名 送顧問送去：民國 年 月 日 送回：民國 年 月 日 送審查會民國 年 月 日伍、其他備註承辦單位(02)聯繫記錄 :微 型 創 業 鳳 凰
4、貸款收件編號：創業計畫及貸款申請書就業保險失業者創業貸款申請日期:民國 年 月 日申請人姓名（負責人）張宜璿出生年月日71年03月21日國民身分證統一編號N228697292聯絡電話04-23350333手機0926733611e-傳真04-23352111婚姻狀況1未婚 2同居 3離婚 4分居 5喪偶 6有配偶（姓名： 龔建祥 國民身分證統一編號： V120209688 ） （職業： 業務總經理 聯絡電話：_手機： 0931170611 ）戶籍地址 台中市南屯區寶山里4鄰寶山東一街9號七樓之3 通訊地址 彰化縣溪湖鎮湖東里大溪路二段122號 聯絡親友親友1：姓名 龔建祥 ，關係： 夫妻 ，聯
5、絡電話： 0931170611 親友2：姓名_，關係： ，聯絡電話： 教育程度1國小 2國中 3高中職 4專科 5大學 6碩士及以上 身分別1一般身分 2就業保險失業者（曾經參加就業保險，目前未加保者）3外籍配偶 4大陸配偶 5原住民 6身心障礙者 7低收入戶8天然災害受災戶 9職災戶 10獨力負擔家計者 11特殊境遇家庭12家庭暴力被害人 13犯罪被害人 14疑似家暴最近一次失業週期1一個月以下2一個月至六個月以下3六個月至一年以下 4一年至三年以下5三年以上 經 歷服務處所名稱職稱到職日期離職日期三商美邦人壽業務主任 94年7 月 年 月優泥鼎越有限公司負責人 100年11月至今職業訓練訓
6、練機構名稱職類開訓日期結訓日期證明文件 年 月 年 月 年 月 年 月創業研習創業研習班別名稱辦理單位時數起迄時間證明文件創業諮詢企業見習類 別諮詢單位或顧問姓名企業名稱時數備註創業顧問諮詢電話諮詢企業見習創辦事業資料一、創辦事業名稱(全銜)（一）公司名稱： 優泥鼎越有限公司 （二）設立日期： 100年11月28日（三）營利事業登記證或核准設立登記，統一編號： 53638900 及核准設立文號_免營利事業登記，辦有稅籍者統一編號：_二、事 業 地 址若為承租者，請附註坪數及月租金公司（行號或工作室等）彰化縣溪湖鎮湖東里大溪路二段122號 電話（04）8816238工廠（ ）其他（請說明）（ ）
7、三、主要產品(或業務)室内装潢四、員工人數（不包括本人）5人五、營業項目（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)六、財務分析：初期第1個月、前6個月及前1年之累積營業損益（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示係為預估值）項目第1個月前6個月前1年營業收入（）700,0004,200,0008,400,000銷貨成本（）420,0002,520,0005,040,000營業毛利280,0001,680,0003,360,000營業費用（）204,4001,226,4002,452,800營業利潤75,600453,600907,200 七、創業資金情況(一) 創業資金來源：本計畫資
8、金總額合計新台幣 1,963,200 元。 1自備金額 963,200 元 2標會金額 元 3親友借款金額 元 4銀行貸款金額 元5其他 ，金額 元 6尚需貸款資金總額 1,000,000 元(二) 個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸） 1無貸款2有貸款：不動產(房屋)貸款，金額 6,250,000元，月還 25,000 元。動產(汽機車)貸款，金額 元，月還_元。現金卡貸款，金額_元，用途_，月還_元。一般信用貸款，金額 500,000元，用途公司營運籌備金，月還20,058元。勞工紓困貸款，金額_元，用途_，月還_元。信用卡，金額_元，用途_，月還_元。其他
9、 ，金額_元，用途_，月還_元。(三)現有設備及貸款資金主要用途：項目（含數量及單價）金額購置情形付款情形本次貸款用於購置資產（請打v）生財器具或設備電話5部15,000已購置預備購置已付款未付款傳真機1部20,000已購置預備購置已付款未付款電腦2臺40,000已購置預備購置已付款未付款桌椅5套15,000已購置預備購置已付款未付款已購置預備購置已付款未付款已購置預備購置已付款未付款.金額小計0元週轉金（預估3個月）（如薪資、水電費、進貨）項目（含數量及單價）金額本次貸款用於營業週轉（請打v）週轉金薪資（130,000*3個月）390,000進貨（420,000*3個月）1,260,000v
10、水電費（12,000*3個月）36,000租金（26,000*3個月）78,000零用金雜支（15,000*3個月）45,000廣告（2,400*3個月）7,200郵電費（3,000*3個月）9,000交通費（2,000*3個月）6,000勞健保（14,000*3個月）42,000金額小計1,260,000元金額合計1,260,000元八、擬申請貸款金額：新台幣 1,000,000 元整，貸款期限： 7 年。擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列七家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）台灣銀行：_分行台灣土地銀行：_分行台灣中小企業銀行：_分行合作金庫商業銀行：_分行第一商業銀行：_分行彰化商業銀行：_分行華南商業銀行：_分行九、創業經營計畫：（請簡要填寫）(一)商品名稱及價格：我們公司經營的是幫客戶裝潢及施工，因為公司位在彰化縣溪湖鎮湖東里大溪路二段122號，所以我們服務的對象多半是居住在彰化縣的住家、公司和行號為主，但是如果在其他縣市地區有不錯的工程，我們當然也非常願意將它承接下來。服務內容部份，通常我們都會先跟客戶做詳細的溝通與確認需求，之後現場觀察整體格局與空間規劃，跟客戶充分討論，設計出草稿供客戶確認，同意該份設計內容之後，開始進行裝潢施工與材料配置。針對住家進行裝潢是我們的專長，從過去到現在我們接過許許多多的案子，因此對於住家的各
