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复 印 病 历 授 权 委 托 书医院:本人(身份证号码)于 年 月_年月日在你院住院,现因 需复印病历及办理相关事宜,本人因 无法到你院直接办理,特授权委托我的 (姓名身份证号码)全权负责办理此事,如有虚假,本人承担相应 法律责任。特此授权委托。患者签字:(手印)受托人签字(手印) 年 月日复印病历授权委托书医院:本人(身份证号码)于 年 月_年月一日在你院住院,现因 需复印病历及办理相关事宜,本人因 无法到你院直接办理,特授权委托我的 (姓名身份证号码)全权负责办理此事,如有虚假,本人承担相应 法律责任。特此授权委托。患者签字:(手印)受托人签字(手印)年 月一日