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1、某院医疗质量自查报告及整改措施2012 年下半年市医疗质量专家组对我院的医疗质量与服 务进行检查评估，针对我院在检查中存在的问题、缺陷，院班子 及职能科室召开专题会议，认真学习医院核心质量考核评价标 准，对我院存在的问题进行梳理 ,专门成立医院医疗质量与服 务整改领导小组、落实分管领导、责任科室及责任人，我院对重 点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、 措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾:一）医疗质量、安全管理体系根据成都市医疗核心质量考核标准并结合我院实际情况 制定了医疗质量及安全考核标准，修订了各项医疗管理制度、职 责。职能部门按照管
2、理方案和考核标准的要求，定期深入科室进 行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以书面形式反馈到各 科室并签署整改意见,以此促进医疗质量和医疗安全管理的持续 改进。（二）医疗质量和医疗安全教育医院每年安排专项医疗质量及医疗安全会议，对全员进行 质量及安全教育，并与各科室签订目标责任书，实行院科两级负 责制。每季度召开医疗质量及医疗安全研讨会，针对性的分析检查中发现的问题和安全隐患，找出核心问题并提出切实可行的整 改措施.（三）三基及继续教育 医院制定了三基及继续教育的有关制度及培训计划，按照 计划要求各科室每月进行三基及继续教育培训,每季度考核一 次。医务科、护理部每年一次全院性的三基及实践技
3、能考核，并 将考核结果记入个人档案.（四）防范医疗事故 医院加强医疗质量及医疗安全的同时，制定了防范医疗事 故（纠纷）的制度、办法，并成立了医疗事故（纠纷）应急工作 领导小组，完善有关处置预案，创建了医患纠纷调解室。（五）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护 士长及护理人员认真学习了护士条例,确保做到知法、守法、 依法执业。（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护 理查房等。按计划认真执行完成.3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处.各科 室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。（六）、医
4、院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感 染控制小组。根据医院实际情况由护理部主任担任医院感染科科 长。（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作 计划,做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议,总 结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍 性的问题，布置下一时期的工作重点。（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医 院感染控制和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医 院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性
5、使用 用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办 法”,一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发 放,“三证齐全.各科室按需领取,做到先领先用，有效期内使用。 一次性使用用品用后，由专人集中回收,禁止重复使用和回流市 场。二、2012年检查存在问题：（一）医院服务功能不完善医院未设立专门医患沟通办公室，未公布投诉管理部门、地 点、接待时间及联系方式；未为患者就医提供医院就医建筑平面 图；由于医院门诊布局不合理，无专门的候诊区、挂号收费共用 3 个窗口，未开展预约和分层挂号，西药房取药窗口设在过道。 危急值相关文件执行过程中存在登记不规范、不及时 ,存在潜在 的医疗隐患。
6、（二）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病 例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实,病例讨论还有应付 的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅 限于术前讨论或术前小结中。新技术准入过程中存在医务科不知 情,无立项、论证及审批等文件及档案.未建立诊疗技术资格许可 考评组织及考评标准.临床路径工作开展流于形式.（三）安全用药和抗菌药物使用存在不少问题 未开展处方点评,人员未配备。未健全细菌耐药情况分析与 对策报告。未实行抗菌药物计算机处方权限与用药时限管理等方 面需要进一步建立及健全规章制度。抗菌药物的应用仍存在不 合理的想象：个
7、别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也 使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档 次过高,时间过长。（四）住院病历书写中还存在的问题.1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少,存在应付现象.2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。3、在病历中存在知情同意及授权委托等医疗文书缺失。4、检查过程中提出医院手术病历缺肝功、肾功、乙肝、艾 滋、梅毒等检查项目（五）急诊与重症管理不到位,未设置相对独立的急诊科和 功能设施齐备的急诊抢救室；麻醉管理中缺疑难病例讨论登记 本，未配备全身麻醉后复苏室。（六）护理质量安全管理不到位，“优质护理示范工程 尚未正式启
8、动； 护理人员数和床位数配比未达到要求； 部分 护理人员对本科室护理制度和操作流程掌握不够全面。（七）限于医院条件，医院无病理科及细菌室，虽委托成都 军区总医院进行，但未签订正式合同。三、2013年上半年采取措施：（一）增加便民措施改善医院服务条件。1、设立医患纠纷专门投诉接待室，由医务科、护理部、 院办负责，每季度召开一次专题医疗纠纷投诉事件讨论会并做好 记录。并设立了院领导接待室,每周四为院领导接待日。2、测绘医院建筑平面图,在2013 年 3月底前门诊、住院部各楼层提供建筑平，补充完善服务标识，方便患者就医.3、增设一个挂号窗口（已实施），并在社区服务中心内增 设一个收费窗口,大大缓解了
9、挂号收费处压力，明显减少了病员 缴费的等候时间。设置导医便民服务，开通电话预约挂号,逐步 开展分层挂号收费.（二）进一步加强医疗质量及医疗安全教育，提高医务人 员的服务意识及安全意识.1、医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的 学习,质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、 主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标 的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习 医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识,不断更新 质量管理理念,适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的 质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主 动的自我质量控
10、制.因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强 质量意识是提高医疗质量的基础工作之一.首先要加强医疗相关 法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进 行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。认 真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选 编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关法 律法规、核心制度、人员职责的学习，提高医务人员的质量意识、 安全意识与防范意识。2、手术安全核查与手术风险评估制度与流程缺陷。在 2012 年 11 月检查中提出后，现已整改完毕，并在以后的实施中监督 并完善。3、在引入新技术时,先到医务科登记并立项、论证、技术管 理委员会讨
11、论通过并审批 ,并将有关资料存档 .今年引入二个新 技术按要求进行登记并立项、论证程序进行。4、于2013 年 2月底前由院委会选举产生考评组织及制定考 评标准。建立诊疗技术资格许可考评组织及考评标准5、临床路径已经开始在住院部四个科室中执行,在今年各科 室的目标任务中对管理指标进行了修正，同时不同科室中医临床 路径和西医临床路径缺少有效衔接,科室执行临床路径有一定的 难度,今年也进行了适当的改进。由于我院信息系统严重老化， 很多重要的管理数据跟不上管理工作的要求,今年医院正在多方 努力进行解决。6、医务科加大临床实验室“危急值”报告制度的执行力度。 制定了实验室“危急值”报告制度和实行方案，
12、明确报告重点和 检验项目，使用专用的登记簿登记“危急值”报告情况 ,增设了 检验人员为临床提供咨询的服务。强化实验室质控小组职责 ,对 属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是危急值报 告、处理、反馈等环节,在2013年 1月底前整改完毕,消除了安7、今年已与有资质的迪康医学检验中心病理科签订了病理检查外包协议 ,对所有的手术离休组织进行病理检查 ,送检 率 100%。为保证病理检查结果的及时准确性，和迪康医学检 验中心达成从网络上传送病理检查报告共识。（三）加强抗菌药品使用管理1、以卫生部“抗菌药物专项整治”活动为契机,进一步 规范抗菌药物的使用，促进合理用药。院办公会选举在药学、
13、临床、院感方面专家组成处方点评小组并实施工作， 制定下发 了医院抗菌药物专项整治活动实施方案，对全体医务人 员进行了抗菌药物临床合理使用与管理培训 ,对培训合格的 医务人员按职称级别授予相应抗菌药物处方权 .与各科责任 人签订抗菌药物合理应用责任状，每月对临床科室抗菌药物 使用情况、分级管理进行督导检查和评价反馈。对科室月度 药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完 成目标值者，给予 200 元处罚.对科室月度药品收入占住院 费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者，给 予科室主任 100 元处罚.对检查发现违规或不合理使用抗菌 药物的当事医师每月通过中层干部会、医师大会及
14、医疗管 理通讯进行公示；并根据医师违规使用或不合理使用的例 数给予经济处罚、诫勉谈话、取消处方权、离岗培训等处罚 措施。以上规定在每月检查中认真落实，医院抗菌药物使用 率、药品费占住院费的比例、抗菌药物使用强度等指标逐月 下降.2、开展每月一次的处方点评工作，加强处方、药品管理,使 不合理处方、抗菌药物使用率比例逐步降低.3、医院限于条件,在与迪康医学检验中心签订外包协议 时,一并将我院现不能进行的实验室检查及细菌培养签入外包协 议中。（四）加大监督检查力度，保证医疗核心制度的落实.1、医务科进一步加强了质量检查及监督改进工作，并注重 实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯
15、的通过经济处罚、通报批评等予惩戒。2、加强三基训练与考核，不断完善考核办法，严肃考核纪 律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训 练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性,保证每月进行一次 科内考核,这对提高医务人员的技术水平至关重要。4 月底，医务 科组织了一次心肺复苏考核，全院医护人员人人过关,提高了医 务人员的技术操作水平.3、加强病案质量的管理.进一步健全相关制度及病历检查标准，制定奖惩办法， 今年为病案室配置专人从事病案的管理工作，保证住院病历 及时归档和相关指标统计。4、进一步加强医院感染的监控.严格执行各项医院感染管理工作制度，在医院感染病例 监测、消毒灭菌效果监测
16、、环境卫生监测等工作方面重点把 控，每月按时完成重点科室及普通科室的监测。每年完成医 院感染横断面调查网络报告。进一步加大医院感染知识的培 训和宣传力度，让每个医务人员都认识到医院感染控制的重 要性，自觉遵守无菌操作技术及医务人员手卫生依从性。充分 发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感科积极开展工作, 杜绝医院感染事件的漏报.5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知 精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预 防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作 站设置处方权限，保证制度的落实.（五）加强急诊重症与麻醉管理力度，确保医疗安全.1、医院班子与职能科室成员多次召开专门的会议,反复研究 讨论，在
