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1、药历建立日期：2019年_QZ月_0L日建立人:姓名性别男出生日期1961年12月15日住院号5108718住院时间2019年07月01日出院时间2019年07月15日籍贯河南省鹤壁市民族汉工作单位无电话联系地址河南省鹤壁市淇滨区大河涧乡藩家荒村2号邮编458000身高（cm）169体重(kg)67体重指数（kg/m2）23.46不良嗜好（烟、酒、药物依赖）有吸烟嗜好，吸烟40年，1天40支，未戒烟。无饮酒嗜好。主诉：心悸、体重下降半年余，双眼视物不清7天余。现病史：半年余前无明显诱因出现心悸、体重下降（至今体重下降不详），心悸症状于活动及劳作后加 重，休息后可稍缓解，体重下降较明显（具体不详
2、），无胸痛、胸闷，无呼吸困难等，就诊于鹤壁 市人民医院，完善相关检查，诊断为“甲状腺功能亢进”，给予药物治疗（具体不详），出院后规 律口服“甲巯咪唑1天3次1次1片”；心悸时口服普萘洛尔片（具体不详），自觉症状未见明显 好转；后就诊于鹤壁市京立医院，未住院，诊断建议及治疗药物同上；7天前自觉双眼视物不清，伴 视物重影，双眼肿胀，心悸等症状，逐就诊于我院，门诊以“Graves病Graves眼病”收入我科， 自发病来，神志清，精神可，饮食可、睡眠可，大、小便正常，近半年来体重下降不详。査体：T:36.6C P:60 次/分 R:17 次/分 Bp:155/97mmHg身高：169cm 体重：67k
3、g BMI:23.46kg/m?发育正常，营养良好，正常体型，甲亢面容，神志清楚，自主体位，步入病房。皮肤黏膜温湿， 无苍白、黄染、出血点。眼睑水肿，结膜水肿，双侧眼球活动外展受限，余活动未见异常；巩膜未 见黄染，瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏。双眼视力下降，双目微突。甲状腺双侧II。弥漫性肿大， 质软，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及杂音。肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双足背动脉搏动尚可。 辅助检査：心电图（2019-07-01） :1、窦性心律2、ST改变。胸部DR （2019-07-01）:胸部平片未见明显异常
4、。既往病史：发现“尿酸高”2年，口服药物治疗（具体不详），现已停服。否认“结核、疟疾”等传染病史 及密切接触史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输 血”史。无手术、外伤史。否认药物过敏史。否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。既往用药史：甲巯咪唑1天3次1次1片；普萘洛尔片（具体用法用量不详）。家族史：父亲已故，死因不详。母亲体健。3妹2弟体健。1子1女体健。家族中无遗传性疾病史及传染 性疾病史。过敏史：无。药物不良反应及处置史：无。入院诊断：1、甲状腺功能亢进症Graves病；2、Graves 眼病。出院诊断：1、甲状腺功能亢进症Graves病；2、
5、低钾血症；3、高尿酸血症。初始治疗方案分析： 初始治疗药物：药物名称用量用法开始时间甲巯咪唑片10mg10mgQd po2019-07-01螺内酯片（杭州）20mg20mgTid po2019-07-01咲塞米片（上海）20mg20mgBid po2019-07-01妥布霉素地塞米松滴眼液0.1mlTid滴眼2019-07-01重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶0.1gQn涂眼2019-07-01初始治疗方案分析：抗甲状腺药物治疗甲巯咪唑片10mg qd po该患者既往半年前就诊于鹤壁市人民医院，被诊断为“甲状腺功能亢进症”院外规律服用“甲 巯咪唑片、普萘洛尔片”。本次因7天前自觉双眼视物不
6、清，伴视物重影，双眼肿胀，心悸等症状 就诊我院，根据中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症知：目前针对甲状腺功能亢进症有 3种治疗手段，分别是：抗甲状腺药物治疗、1311治疗和手术治疗。抗甲状腺药物治疗治疗周期可 达1.52年，复发率高等缺点，而1311放射治疗和手术治疗，疗程短，复发率低，但可造成甲状 腺功能减退症风险，需要终生吃左甲状腺素片维持治疗。目前该患者入院时右眼较左眼更突出、水 肿明显，诊断为“Graves眼病”，根据2016 ETA/EUGOGO的Graves眼病的管理指南指出：131I 治疗可导致GO恶化或进展，尤其对吸烟、严重甲亢、新发甲亢患者、而抗甲状腺药物和手术不影响
7、GO的自然病程。所以该患者暂不适宜行131I治疗。根据2016年ATA甲亢和其他病因导致的甲状 腺毒症诊治指南知除了妊娠早期、甲状腺危象以及对甲巯咪唑过敏或不敏感同时又拒绝1311治疗 和手术治疗者选用PTU治疗外，对任何选择ATD治疗的患者均推荐选用甲巯咪唑治疗。初始治疗剂 量为204Omg/d,维持剂量为51 Omg/d。抗甲状腺药物常见副作用有中性粒细胞缺少症、血管炎 和肝损伤等。经分析合理。其他治疗螺内酯片20mg tid po咲塞米片20mg bid po根据内科书第八版知，GO的一般治疗为抬高床头，限制钠盐及使用利尿剂，可减轻眼部水 肿。咲塞米为袢利尿剂，具有排钠排钾利尿的作用，而
8、螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，也称为保钾利 尿剂，二者联用于增强利尿和预防低钾血症。咲塞米治疗水肿性疾病时常用剂量为2040mg，每日 1次，必要时68小时后追加2040mg（l2片），直至出现满意利尿效果；螺内酯治疗水肿性疾 病，每日40120mg，分24次服用，至少连服5日。以后酌情调整剂量。经分析合理。根据2016 ETA/EUGOGO的Graves眼病的管理指南指出基础治疗包括戒烟同时控制甲状腺功 能并维持稳定，进行眼部表面状况评估，使用具有渗透保护性的人工泪液，如角膜暴露需要更高级 别的保护。可使用凝胶或油膏，尤其在夜间。妥布霉素地塞米松滴眼液适用于眼睑、球结膜、角膜、 眼球前段组织及一
9、些可接受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病，可以减轻水肿和炎症反应, 每46小时一次，每次1至2滴滴入结膜囊内。而重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶具有促 进修复和再生作用，每日早晚一次，或遵医嘱。该患者妥布霉素地塞米松滴眼液一次0.1ml,滴眼, 一日三次。重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶每晚睡前一次涂抹结膜、眼睑，使得能够闭合 眼睛。经分析合理。初始药物治疗方案监护计划：一、疗效监测每日询问患者眼部症状是否好转，如：水肿消退、畏光感消失、活动度增加、疼痛感减轻和视 力恢复等。监测甲状腺功能。二、安全性监测患者入院后进行安全性监测，监测肝功能、血常规，询问有无药物使用禁忌及过敏史，
10、防止因 肝功能异常或粒细胞缺乏症，而未调整抗甲状腺药物；用妥布霉素地塞米松滴眼液超10天时，常规 监测眼压；也注意防止出现耳毒性、肾毒性。监测电解质，防止出现低血钾或高血钾，及时调整利 尿剂剂量。三、用药依从性评估及用药教育患者入院后，劝阻患者戒烟低盐饮食。外出时请佩戴黑色眼睛，避免阳光照射。减少眼部活动, 避免长时间看手机。眼睑闭合不全时戴眼罩，睡前涂抹眼膏。住院期间听从医生或护士安排，按时 定量服药。当有不舒服时及时告知医务人员。避免与人争吵。保证良好睡眠习惯。甲巯咪唑建议早 餐后服用。避免揉眼，引起感染。主要治疗药物:药物名称用量用法开始时间停止时间甲巯咪唑片10mg10mgQd po2
11、019-07-012019-07-15Tid po2019-07-012019-07-04螺内酯片（杭州）20mg20mgTid po周一至周四服药2019-07-042019-07-15Bid po2019-07-012019-07-04咲塞米片（上海）20mg20mgbid po周一至周四服药2019-07-042019-07-06氢氯噻嗪片（常州）25mg25mgBid po2019-07-062019-07-12咲塞米片（上海）20mg20mgbid po周一至周四服药2019-07-122019-07-15妥布霉素地塞米松滴眼液0.1mlTid滴眼2019-07-012019-07-
12、15重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶O.lgQn涂眼2019-07-012019-07-15氯化钾口服溶液200ml10mlTid po2019-07-022019-07-10碳酸氢钠片0.5g0.5gTid po2019-07-122019-07-15苯溴马隆片（宜昌）50mg50mgQd po 早2019-07-122019-07-15药物治疗日志07月02日(入院第二天)患者情况：患者睡觉时右侧眼睑闭合不全，眼涩，流泪，复视，双侧眼睑水肿，饮食可，今日 血压：153/92mmHg，脉搏：62次/分。昨日大便1次，小便7次。查体情况同入院查体一致。昨日请 眼科会诊了解双眼突眼度，会诊建
13、议如下：查体双眼突出度od22mm, os20mm, od0.3, os1.0,验光 od1.75DCx 1800.6(右眼近视散光175度，散光轴位180度，戴镜视力可达0.6), osO.8+3平光， 眼压od15.2mmHg, os19.0mmHg,双眼眶压轻度增高，双眼外转受限，双眼球结膜水肿，角膜透明， 晶状体密度增高，双眼底可见乳头色淡红，边界清，动脉细，A： V=1:2，交叉征(+)，视网膜无出 血及渗出，黄斑中心凹反射存在。闭睑时暴露下方球结膜。印象：1、甲状腺功能亢进症Graves病2、 双眼高血压视网膜病变I期。建议：1、治疗原发病2、行眼眶CT+重建，了解眼肌情况及眶尖部
14、是 否受压3、涂眼膏湿润眼囊。辅助检查：(2019-07-02)血常规：RBC： 4.01*10i2/L, Het： 0.399,平均红细胞血红蛋白含量：34.9pg, 其他均无异常。(2019-07-02) HbA1e： 4.8%。电解质：钾：3.44mmol/L，钠：143mmol/L，氯：106.9mmol/L, 钙：2.18mmol/L。FPG： 4.50mmol/L。血尿酸：587umol/L。血肌酐：78.0umol/L。ALT： 16U/L, AST： 17U/L, ALP： 180U/L，胆汁酸：11.59umol/L。心肌酶、血脂谱无明显异常。(2019-07-02)促甲状腺
15、受体抗：TRAB： 6.58IU/L。(2019-07-02)甲功三项：FT3:1.64pg/ml, FT4:0.336ng/ml, TSH： 1.58uIU/ml。(2019-07-02)凝血功能无异常。(2019-07-02)眼眶平扫(3.0磁共振)：1、双侧眼球突出并眼肌异常改变，符合Graves眼病。2、鼻窦炎。3、左侧眼眶内侧壁脂肪疝。4、双侧侧脑室前角旁异常信号，建议头颅MR协诊。增加医嘱：氯化钾口服溶液10ml tid po医嘱改动：无。停止医嘱：无治疗方案分析：今日测血钾：3.44mmol/L，轻度失钾，根据内科学第八版知口服补钾以氯化钾为首选。患 者不存在口服不佳的禁忌症，经分析合理。用药监护：口服氯化钾溶液时，可就与牛奶同服，改善口味。查尿酸偏高，已知当尿酸偏高时 慎用利尿剂，但患者眼部症状明显，此时不适于大量饮水，存在治疗
