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1、甲状腺癌是由数种不同生物学行为以及不同病理类型的癌肿组成，主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌 四种类型。它们的发病年龄、生长速度、转移途径、预后都明显不同，如乳头状腺癌术后10 年生存率将近90%，而未分化癌 变程很短，一般仅生存几月。甲状腺癌大约占所有癌症的在地方性结节性甲状腺肿流行区甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高年龄调查 发病率男性中每年低于/万而女性确要高倍各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异乳头状腺癌分布最广可发生于岁以下儿童至 百岁老人滤泡状癌多见于岁髓样癌多见于岁未分化癌多见于岁病因:甲状腺癌是由什么原因引起的?具体确切的病因目前尚难肯定但从流行病学调查肿瘤实验性
2、研究和临床观察甲状腺癌的发生可能与下列因素有关（1）放射性损伤用X线照射实验鼠的甲状腺能促使动物发生甲状腺癌实验证明I能使甲状腺细胞的代谢发生变化细胞 核变形甲状腺素的合成大为减少可见放射线方面引起甲状腺细胞的异常分裂导致癌变；另方面使甲状腺破坏而不能产生内分 泌素由此引起的促甲状腺激素（TSH ）大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变在临床上很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关特别令人注意的是在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接 受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛放射线是种附加刺激易促发其肿瘤的 形成成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见（
3、2）碘和 TSH 摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率 为。较柏林等非流行高出倍相反高碘饮食也易诱发甲状腺癌冰岛和日本是摄碘量最高的国家其甲状腺癌的发现率较其他国家 高这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关实验证明长期的TSH刺激能促使甲状腺增生形成结节和癌变（3）其他甲状腺病变 临床上有甲状腺腺癌慢性甲状腺炎结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道但这些甲 状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定以甲状腺腺瘤为例甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型仅%为乳头状瘤；如甲状腺癌由腺瘤 转变而成则绝大多数应为滤泡型而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌推测甲状腺
4、腺瘤癌变的发生率也是很小的（4）遗传因素 约%甲状腺髓样癌有明显的家族史而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰推测这类癌的发生可能与染色体遗 传因素有关病理由于甲状腺癌有多种不同的病理类型和生物学特性，其临床表现也因此各不相同。它可与多发性甲状腺结节同时存在， 多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。有的患者长期来无不适 主拆，到后期出现颈淋巴结转移、病理性骨折、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难甚至Horner综合征才引起注意。局部体征也 不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时，肿块即固定。（一）乳头状腺
5、癌 是甲状腺癌中最常见的类型，约占70%。大小不一。一般分化良好，恶性程度低。癌组织脆软易碎，色暗 红；但老年患者的乳头壮癌一般较坚硬而苍白。乳头状癌的中心常有囊性变，囊内充满血性液。有时癌组织可发生钙化，切 面呈砂粒样。上述囊性变和钙化与癌肿的恶性程度与预后无关。播用途径主要是淋巴道，一般以颈淋巴结转移最为常见，约 在 80%的儿童和 2%的成年患者可扪及淋巴结，其次是血液转移到肺或骨。（二）滤泡状腺癌 较乳头状腺癌少见，约占甲状腺癌的20%，居第二位，其患者的平均年龄较乳头状癌者大。癌肿柔软，具 弹性，或橡皮样，呈圆形、椭圆形或分叶结节形。切面呈红褐色，可见纤维化、钙化、出血及坏死灶。播散
6、途径虽可经淋巴 转移，但主要是通过血液转移到肺、骨和肝。有些滤泡状腺癌可在手术切除后相隔很长时间才见复发，但其预后不及乳头状 腺癌好。（三）甲状腺髓样癌占甲状腺癌的25%。此病由Hazard于1959年首先描述，具有分泌甲状腺降钙素以及伴发嗜铬细胞瘤 和甲状腺腺增生（II型多发性内分泌肿瘤，MENII ）的特点。肿瘤多为单发结节，偶有多发，质硬而固定，有淀粉样沉积， 很少摄取放射性碘。癌细胞形态主要由多边形和梭形细胞组成，排列多样化。（四）甲状腺未分化癌 占甲状腺癌的 5%，主要发生于中年以上患者，男性多见。肿块质硬而不规则，固定，生长迅速，很 快弥漫累及甲状腺，一般在短期内就可浸润气管、肌肉
7、、神经和血管，引起吞咽和呼吸困难。肿瘤局部可有触痛。颈部可出 现淋巴结肿大，也有肺转移。该病预后差，对放射性碘治疗无效，外照射仅控制局部症状。 症状甲状腺癌有哪些临床表现?1甲状腺癌的诊断贵在早期，凡发现孤立性甲状腺结节临床上都要排除甲状腺癌的可能。如结节坚硬而不平整伴颈淋巴结肿 大、喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者，癌肿的可能性很大。同样如在甲状腺的多发性结节中发现个结节特别突出而且较 硬，也应疑有甲状腺癌的可能。此外如甲状腺本身出现不对称的肿大或硬结且增大迅速或已固定都应考虑甲状腺癌的可能I或mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取同位素功能不能确定其性质但从临床资料表明在热结节温结节
8、 凉结节和冷结节的扫描图象中甲状腺癌的可能性循序依次递增扫描可检出.cm以上的结节如其丧失摄取同位素的功能可无考 虑为甲状腺癌（应经超声检查排除囊肿的存在）但要注意甲状腺癌并非都表现为冷结节此外同位素分布的缺损与肿瘤的大小 有关有时功能减损的肿瘤图象可被正常甲状腺组织所掩盖少数甲状腺癌显示为热结节甲状腺癌应该做哪些检查?()甲状腺扫描：因甲状腺癌组织般对放射性同位素缺乏亲和性可用I或mTC进行甲状腺扫描癌多为冷结节这并非特殊诊断方法因甲状腺囊肿脓肿腺瘤也可为冷结节应结合其他条件进行诊断()血清Tg常增高切除分化的肿瘤后恢复正常Tg的水平与肿瘤的组织结构或甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤的良恶性无关()超声
9、检查：可发现肿块是否为囊性其他甲状腺功能试验正常但桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis又称慢性淋巴细胞性 甲状腺炎)可并发甲状腺癌并发症:甲状腺癌可以并发哪些疾病?肿瘤迅速变大压迫气管浸润食管及喉返神经而出现呼吸困难声音嘶哑吞咽食物时有阻塞感等并发症；严重者还可发生肺 转移及骨转移治疗甲状腺癌应该如何治疗?()外科治疗 外科治疗主要涉及两个问题是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理 ?是对已确诊的甲状腺癌应该采用 何种最佳治疗方案对可疑甲状腺癌性结节的处理：比较合理的方案是进行筛选对所有甲状腺结节常规做I扫描除了 I扫描显示为功能性或炎性结节外都采用了手术探查尤其有下列情况者
10、更应早期手术治疗对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期()乳头状癌：临床上具有恶性程度低颈淋巴结转移率高好发于中青年妇女等特点所以手术治疗必须考虑以上这些因素 如果癌肿局限在侧的腺体内可将患侧腺体连同峡部全部切除同时行对侧腺体大部切除但如果癌肿已侵及左右两叶则需将两侧 腺体连同峡部全部切除手术后年治愈率可达以上临床实践证明对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴 结预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率但应强调术后随访有重要性然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待对 颈部有淋巴结肿大的患者进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治
11、术国内外的方案都是致的()滤泡状腺癌：虽是低度恶性甲状腺癌但它的转移方式主要是血道转移淋巴结转移约占临床上无颈部淋巴结肿大者般不作预防性颈清扫术有颈淋巴结转移者不定同时有血道转移所以治疗性颈清扫术还是必要的()髓样癌：恶性程度中等常沿淋巴道及血道转移旦颈部淋巴结转移即可较快浸润到包膜外累及周围组织所以确诊后不 管临床能否扪及肿大淋巴结律做选择性颈淋巴结清扫术伴有嗜铬细胞瘤者在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤否则术中 会激发高血压影响手术顺利进行()未分化癌：由于本病病程短进展快首诊时大多数已失去根治机会预后恶劣不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断但 偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性
12、手术()化学治疗 分化型甲状腺癌对化疗反应差仅有选择的和其他治疗方法联用于些晚期局部无法切除或远处转移的病人以阿 霉素最有效反应率可达可延长生命甚至在癌灶无缩小时长期生存相比而言未分化癌对化疗则较敏感多采用联合化疗常 用药物阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX)丝裂霉素(MMC)长春新硷(VCR)如COA方案CTX. dVCRl. mg / mdd,ADMmg / mdl 每l天l周期()内分泌治疗 甲状腺素能抑制 TSH 分泌从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用对乳头状癌和滤泡状癌有较 好的治疗效果因此在上述类型甲状腺癌手术后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素对预防癌有复发和转移灶的治疗均有
13、定效果但 对未分化癌无效国内般每天用干燥甲状腺片mg以维持高水准的甲状腺激素的水平()放射治疗 各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大几乎与甲状腺癌的分化程度成正比分化越好敏感性越差 分化越差敏感性越高因此未分化癌的治疗主要是放射治疗甲状腺癌有定吸碘能力护理术前准备 1.按外科一般术前护理常规。 2.甲状腺功能亢进者术前准备 (1)口服复方碘溶液，从5滴开始，每日增加 1滴至15滴，3次/d；或者10滴3次/d,连续服2周。 (2) 口服普蒂洛尔(心得安)1020mg，每日3次，脉搏 小于 60 次/ min 者，停服 1 次。 (3)测定基础代谢率，控制在正常范围。 (4)保护突眼，白天
14、用墨镜，睡眠时涂 眼药膏。 (5)高热量、高维生素饮食。(6)术前用药禁用阿托品。 3.让患者了解术中体位，并指导患者作颈部固定身体活动的练习，以适应术后的需要。 4.准备气管切开包、小沙袋、无菌手套。氧气、吸引器。【术后护理】 1.按外科一般术后护理常规。 2.颈丛麻醉或全麻清醒后半卧位。 3.严密观察血压、脉搏、呼吸、 体温的变化，观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。4颈两侧置沙袋。 5手术当日禁食，术后第2d流质，第一次饮白开水，防止呛咳吸入肺。6甲亢术后继续服复方碘溶液7d,服15滴者每日减少1滴直至停止。7双侧甲状腺次全或全切术后要长期服用甲状腺素片，观察有无甲状腺危象征兆。 8
15、观察有无手足抽搐，面部、口唇周围和 手心足底肌肉强直性抽搐和麻木，应给予补充10%葡萄糖酸钙或氯化钙11 20ml，轻者口服钙剂，并在饮食上控制含磷较 高的食物，如牛奶、蛋黄、鱼等。1恐惧： 护理诊断/相关因素：（1） 对自身疾病认识不够（2） 害怕检查、治疗（3） 环境改变（4）对手术效果有 顾虑。护理措施：（1） 与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2） 提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激 （3） 说明手术的安全性及必要性，帮助病人树立战胜疾病的信心（4） 过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病 人掌握消除恐惧的方法，如听音乐、看书、散步、与室友交心等。2营养失调
16、：护理诊断/相关因素：与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。护理措施：（1） 给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（ 2）术后给予温热或凉的 流质、半流质饮食（3） 按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。3疼痛： 护理诊断/相关因素：（1） 手术切口（2） 不当的体位改变（3） 吞咽。护理措施：（1） 术后1-2天内给予温、 流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以 减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压 迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手支持头部，以免被牵拉。4有窒息的危险：护理诊断/相关因素：（ 1） 伤口出血（ 2） 喉头水肿（ 3） 痰
