极低体重儿常见并发症的观察与护理

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1、（作者:单位: 邮编: ）【关键词】 极低体重儿 并发症 护理极低体重儿是指胎儿出生1h体重在1500g以下，胎龄V32周 的活产新生儿。由于早产儿各器官发育不完善及生理功能未成熟，出 生后对外界环境适应能力及抗病能力均比足月儿差、且胎龄越小，体 重越低，出现并发症及死亡的机率越高，所以临床上应认真仔细地观 察有无并发症，实施有效的护理措施显得尤为重要。1 临床观察1.1 呼吸窘迫综合征 又名肺透明膜病，主要发生在早产儿， 刚出生时哭声可正常，612h内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟, 呼吸不规则，间有呼吸暂停。面色因缺氧变得灰白或青灰。1.2呼吸暂停是指呼吸停止超过20s，或虽然不到20s，

2、但伴 有心率减慢（V100次/min），并出现发绀、苍白、肌张力下降等。 呼吸暂停是早产儿常见症状之一，发生率约为 20%30%，极低体重 儿可达 50%1。如不及时处理，长时间缺氧可引起脑损伤。呼吸暂 停反复发作可导致脑缺氧损害，引起脑室周围白质软化致痉挛性瘫 痪，脑干神经元受损致耳聋2，故对极低出生体重儿（VLBWI）应 密切监护，一旦发生呼吸暂停应立即处理。1.3 早产儿硬肿症 多发生在冬春冷季节，胎龄越小，发病率 越高。临床表现为拒乳、反应差、哭声弱、心率减慢、尿少、体温不 升、肢体发凉、皮肤硬肿、颜色暗红、按之如橡皮样。1.4 高胆红素血症 因为早产儿血脑屏障通透性高，血清白蛋 白含

3、量低，以及缺氧、酸中毒等因素，极易并发高胆红素血症。表现 为巩膜、黏膜及全身皮肤黄染，重者出现胆红素脑病，表现为嗜睡、 反应差、原始反射减弱，继之出现高热、四肢强直、脑性尖叫、原始 反射消失等，查黄疸指数256 umol/L。1.5 颅内出血 由于早产儿胚胎生发层基质有丰富的血管，在 解剖上尚未发育成熟，并缺乏支架，当缺氧、静脉压升高时，易引起 出血，加之肝内维生素K依赖凝血因子合成少等原因。多在生后72h 内发生。临床分3型:（1）急剧恶化型:表现为急剧加重，出现紫绀、 呼吸暂停、皮肤花纹、苍白，伴有嗜睡、惊厥、肌张力增高或低下、 前囟门饱满、脑性尖叫等。（2）间断恶化型:表现为起病缓慢，反

4、复 间断出现呼吸暂停、呼吸困难、不自主动作增多、痉挛、轻度抽搐、 凝视、咂嘴动作等。（3）无症状型:临床无明显症状或症状轻微隐匿， 凡是早产儿出现异常神经系统症状及体征或突然出现不能解释的早 产儿一般状况的恶化，应立即进行头颅影响学检查以助判断。1.6 感染 由于早产儿免疫系统功能不完善，从母体中获得的 抗体少，所以机体抵抗力差，易发生感染。临床缺乏典型表现，有时 仅表现为面色苍白、发紫或苍灰色、呼吸急促或暂停、发热或体温不 升、不吃、不哭、不动、肢体发凉、体重不增等。1.7坏死性小肠结肠炎 由于缺氧及缺血性损伤、感染以及胃 肠道喂养等问题，早产儿易发生坏死性小肠结肠炎。临床表现为:（1） 全

5、身症状:嗜睡、反应差、青紫、黄疸、体温及血压不稳、心动过缓 （2）胃肠道症状:腹胀、呕吐、腹泻、血便等。（3）查体:肠鸣音消 失、腹壁红肿、压痛，可触及肠袢，进行性查体可见进行性腹胀。2护理2.1总则2.1.1保暖 温箱的温度应根据患儿胎龄、体重、生后时间及 营养状况等进行调整。出生体重1 000g者，第一个10d箱温调至 35C ； 10d后降至34C ； 3周后降至33C ； 5周后降至32C。出 生体重1 500g者，第一个10d箱温调至34C, 10d后降至33C, 4 周后降至32C。由于新生儿，尤其是极低体重儿的皮下脂肪薄，体 表面积相对大，皮肤易呈干燥，因而温箱湿度保持在60%7

6、0%。2.1.2营养支持早期母乳喂养，因初乳中含有大量IgA、IgM， 补体溶菌酶，提高婴儿的免疫力。同时减少坏死性小肠结肠炎的发生。 条件不允许情况下给予早产儿配方奶每2h1次，根据病情给予微量喂 养。每个极低体重儿均给部分静脉营养，每天精确计算液量及奶量， 随奶量增加，输液量减少，奶量达140ml/ （kg d），静脉途径停止 供给。每天定时测体重，如发现体重下降或不增，及时分析是否营养 供给不当或有并发症3。若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受 （1）呕吐；（2）腹胀（24h腹围增加1. 5cm，伴有肠型）；（3）胃残余超 过上次喂养量的1 / 3或持续喂养时超过1h的量；(4)胃残留物

7、被胆 汁污染； (5)大便潜血阳性； (6)大便稀薄，还原物质超过 2(乳糖 吸收不良)；(7)呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加。当极低体重儿 喂养不耐受时，采用非营养性吸吮(用安慰奶嘴)，使胃排空加快，促 进肠道功能成熟，更快过渡到经口喂养4。静脉营养药的护理：极低体重儿胃肠功能不成熟，特别是 呼吸窘迫者不能耐受胃肠道内喂养，需全胃肠道外喂养。按处方配置 含有脂肪酸、氨基酸、50葡萄糖酸钙、林格氏液、水溶性维生素药 液时，除严格无菌操作外，注意先加水溶性维生素、氨基酸和葡萄糖， 再加脂肪乳，还要在脂肪乳加入过程中边加边摇，使其充分溶解以防 出现油包脂，影响疗效。由于极低体重儿脂蛋白酶活性差，

8、利用脂肪 酸能力弱，脂肪乳应使用微量泵缓慢注入，并严格按医嘱执行，掌握 准确剂量。2.1.3 预防感染 极低体重儿免疫功能较差，抵抗力低，为避 免交叉感染，须做好早产儿室的消毒工作。专人护理；入室前后，操 作前后洗手消毒；体温计、血压计袖带、听诊器做到个别专用。温箱 须每天用“84”消毒液擦洗，以保持温箱的整洁、干净、明亮，防止 污染而引起的不良并发症。地板、工作台、床架等均要湿式打扫，病 室每日通风 2次，定期大扫除，用具要灭菌，要严格执行消毒隔离制 度，护理按无菌操作规范进行。减少频繁穿刺造成皮肤损伤与感染， 监护时敷贴装置应尽可能小范围，并在皮肤上涂抹防护乳液，以减少 与皮肤的接触面积及

9、保护皮肤，且每日更换电极片一次，血氧饱和度 探头应每隔2-3 h更换部位1次，防止灼伤皮肤。每日抚触2次以增 加血液循环和机体的抵抗能力。2.1.4 环境 (1)光线适宜 在严密监护下选择适当时 段降低光源刺激，如晚间可使用较暗的壁灯，以促进其发展日夜作息 规律，或在患儿的暖箱外面遮盖毯子，以减少光线刺激，降低视网膜 病变机会。(2)减少噪音、器械活动声音，避免突发高频声音，对各 种报警快速反应，及时关掉报警声；避免在床旁大声说话，将其保温 箱视为其“卧室”，自然降低声音与吵杂；避免在室内放音乐等，这 对急性期患儿不利，因可增加颅内压，使SaO2下降，刺激屏气发生 的机会，不利生长等。2.2细

10、则2.2.1 肺透明膜病(1)密切观察病情变化：保证氧气的供给， 以改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞面罩或持续气道正压呼吸(CPAP).如已达FiO2 0.8，而仍Pa0 2在6.65以下则须气管插管， 使用呼吸机。(2)肺表面活性物质替代疗法：天然PS (包括猪肺牛 肺PS)的第一次剂量120200mg/kg，第二次和第三次剂量可减少到 100120mg/kg，各次间隔812h，用药前先吸痰再将PS原液注入气 管插管，滴入时转动体位从仰卧位转至右侧位再至左侧位，同时予复 苏气囊加压给氧，最后再注入0.5ml生理盐水以冲洗气管插管粘附的PS。2.2.2呼吸暂停 对VLBWI应密切监护，一旦

11、发生呼吸暂停应 立即处理。在给予弹足底、托背等物理刺激和适当吸氧后，呼吸可恢 复，但发作频率并不减少，可给予氨茶碱静滴兴奋呼吸中枢，同时积 极治疗原发病，如肺炎、颅内出血、酸中毒、低血糖等。经上述治疗 仍不能缓解的频繁呼吸暂停，可给予鼻塞式CPAP，甚至气管插管机 械通气。胎龄越小，呼吸暂停发生率越髙，对32周以下VLBWI可预 防性应用氨茶碱维持量每次23 mg/kg，q12 hq8 h,用药天数视 病情而定。2.2.3硬肿症护理早产儿硬肿症复温是关键。掌握逐渐复温、 循序渐进的原则。根据早产儿体重、日龄、硬肿程度调节箱温，对早 产儿喂奶、穿衣、试表及换尿布等操作均需在暖箱中轻柔进行，同时

12、应给足够热量，可经口喂养或静脉营养，但应严格控制输液量及速度， 密切观察硬肿的部位、范围及程度等。2.2.4黄疸 约80%以上的早产儿于出生后35d出现黄疸， 黄疸程度较重，胎龄小的早产儿有时血清胆红素只有1012mg/dl但 也有并发核黄疸的危险，应予以注意。髙胆红素血症的患儿首先应在 生后尽早将胎粪排出，减少胆红素的肝肠循环，若24h后仍未排胎粪 者，可经肛门灌注液体石蜡或开塞露3 5 m l ，使胎粪排尽;其二，若 出现肉眼可见的黄疸时，无论是病理性还是生理性，均应尽早光疗， 光疗时注意观察早产儿有无出现腹泻、皮疹、不显性失水增加、发热、 抽搐等表现；其三，给患儿输血浆10ml/kg、白

13、蛋白1g/kg,连用2 3d；其四，碱化血液，静滴5%碳酸氢钠（35ml/kg）,维持血pH7.35 7.45，并补足热量，防止低血糖。严密观察病情变化及全身黄疸情况、 神经系统表现，每日用经皮测黄仪动态观察新生儿胆红素浓度，使用 肝酶诱导剂及清肝利胆药、白蛋白、血浆，掌握适应症及时给予蓝光 照射治疗，照射时间不少于12h/d,持续（34）d。2.2.5颅内出血护理颅内出血早产儿应密切监测血压、心率、 呼吸等，观察前囟张力、哭声、反应、吃奶、尿量、抽搐等，头肩部 抬高，小心搬动，各项操作应轻柔、保暖、集中进行，保证呼吸道通 畅，为预防颅内出血，生后常规应用维生素K 1,生后6h给静推苯 巴比妥

14、，负荷量20mg/kg, 24h给维持量（5mg/kgd）,共5d。2.2.6感染 护理有感染的早产儿，首先必须严格无菌操作， 护理患儿时必须严格洗手，加强消毒隔离，做好脐部、口腔、皮肤护 理，监测面色、体温的变化，选择适当抗生素治疗，加强支持疗法， 可用丙种球蛋白或新鲜全血、血浆以增强机体抗感染的能力。2.2.7坏死性小肠结肠炎 护理坏死性小肠结肠炎的早产儿， 首先密切观察其临床表现，绝对禁食，进行胃肠减压，至少1 0 1 4 d ， 每46h进行1次全面查体，观察全身状况、胃肠道征象，测量腹围， 并与首次比较，准确记录24h出入量、胃肠减压、抽吸物及大便性质、 颜色、量等。待患儿一般情况好

15、转，腹胀消失，肠鸣音恢复，大便潜 血转阴，方可进食。开始用鼻饲，先给5%葡萄糖液12次，如无腹 胀、呕吐等可以给母乳，每次12ml开始，缓慢增加，714d增加 到生理需要量。每次鼻饲前抽吸胃内有无残奶，注胃内存液量大于上 次喂奶量 25应考虑减少奶量，微量喂养能促进胃肠动力成熟和提 高极低体重儿对喂养的耐受，研究表明微量喂养能提高早产儿胃肠激素水平。鼻饲后取头高脚低右侧卧位，并观察呼吸、肤色等情况。VLBWI 由于其各器官发育不成熟，易发生多种并发症。防 治各种并发症可提高 VLBWI 的存活率及改善预后。只有充分重视 VLBWI 护理的每一个环节，提高监护技术水平，才能不断提高 VLBWI 生存率和生命质量。【参考文献】1 陈超早产儿呼吸暂停的防治J 小儿急救医 学杂志，2003，10(4)：204.2 施丽萍,杜立中,孙眉月.620 例极低出生体重儿的临床资料分析J 中华儿科杂志，2002,40 (4):202205.3 孙眉月.极低体重儿的体重增长与临床 J .新生 儿科杂志，1990，5(2):66.4 常贤珠.极低体重儿的护理90例J.护理实践与研究,2005,2(5):10.