手足口病诊疗指南

《手足口病诊疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手足口病诊疗指南（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、手足口病诊疗指南(2018 年版)手足口病(Hand foot and mouth disease,HFMD)是由肠 道病毒(Enterovirus，EV)感染引起的一种儿童常见传染病， 5 岁以下儿童多发.手足口病是全球性疾病,我国各地全年均 有发生，发病率为37。01/10万205。06/10万，近年报告 病死率在6.46/10 万51。00/10 万之间。为进一步规范和加 强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率，有效推 进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定本指南。手足口病诊疗指南(2010版)和肠道病毒71型(EV71) 感染重症病例临床救治专家共识同时废止.一、病原学肠

2、道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠 道 病 毒 引 起 ， 主 要 致 病 血 清 型 包 括 柯 萨 奇 病 毒(Coxsackievirus，CV) A 组 47、9、10、16 型和 B 组 13、 5型，埃可病毒(Echovirus)的部分血清型和肠道病毒71型 (Enterovirus A71，EVA71 )等，其中以 CVA16 和 EV-A71 最为常见，重症及死亡病例多由 EV-A71 所致.近年部分地区 CV-A6、CVA10 有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫 力。二、流行病学(一) 传染源患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率 高。肠道病毒适合

3、在湿、热的环境下生存,可通过感染者的粪 便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。（二）传播途径 密切接触是手足口病重要的传播方式,通过接触被病毒 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上 用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或 食入被病毒污染的水和食物亦可感染。（三）易感人群 婴幼儿和儿童普遍易感,以5岁以下儿童为主。三、发病机制及病理改变（一）发病机制 肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面 相应的病毒受体结合，其中EVA71和CVA16的主要病毒受 体为人类清道夫受体 B2 （Human scavenger receptor class B2, SCAR

4、B2 ）和P选择素糖蛋白配体一 1 （Pselectin glycoprotein ligand1, PSGLT ）等。病毒和受体结合后 经细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、 转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠 道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及 黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等 引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床 表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL 一10、IL-13、IFN-y等炎性介质大量释放引起心肺衰竭.神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要 死因,病理生理过程复杂,

5、是中枢神经系统受损后神经、体液 和生物活性因子等多因素综合作用的结果。（二）病理改变 死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死, 以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主 ;神经组织病理变化主要 表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、 神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血 管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、 肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和 水肿,坏死性肠炎,肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏 死等.四、临床表现（一）潜伏期多为210天，平均35天。（二）临床症状体征 根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为： 第

6、1 期（出疹期） 主要表现为发热，手、足、口、臀 等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病 例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性 红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不 留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀 斑.某些型别肠道病毒如 CVA6 和 CVA10 所致皮损严重， 皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感,且不限于手、足、 口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。第 2 期（神经系统受累期） 少数病例可出现中枢神 经系统损害，多发生在病程15天内，表现为精神差、嗜睡、 吸吮无力

7、、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、 颈项强直等.此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈.第 3 期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程 5 天内， 表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、 血压升高.此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治 疗,是降低病死率的关键.第 4 期（心肺功能衰竭期） 可在第 3 期的基础上迅速 进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸 急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或 休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽 搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。第 5 期（恢复期

8、） 体温逐渐恢复正常，对血管活性 药物的依赖逐渐减少 ,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢 复，少数可遗留神经系统后遗症 .部分手足口病例（多见于 CVA6、CV-A10感染者）在病后24周有脱甲的症状，新甲 于12月长出.大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。 少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊 髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的 患儿病死率高。五、辅助检查（一）实验室检查1。血常规及C反应蛋白（CRP） 多数病例白细胞计 数正常,部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及 CRP 可升 高。2. 血生化 部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门 冬氨酸

9、氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度 升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。3. 脑脊液 神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜 炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮,压力增高,白细胞计数 增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主） ,蛋白正 常或轻度增多,糖和氯化物正常。4。血气分析 呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血 氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒 等。5。病原学及血清学 临床样本（咽拭子、粪便或肛拭 子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠 道病毒。急性期血清相关病毒 IgM 抗体阳性。恢复期血清 CVA16、EV-A71 或其他可引

10、起手足口病的肠道病毒中和抗 体比急性期有 4 倍及以上升高。（二）影像学检查1。影像学 轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症 患儿并发神经源性肺水肿时,两肺野透亮度减低,磨玻璃样改 变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影,进展迅速.2。颅脑CT和/或MRI 颅脑CT检查可用于鉴别颅内出 血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者 MRI 检查可出 现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的 斑点状或斑片状长 T1 长 T2 信号。并发急性弛缓性麻痹者可 显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长 T1 长 T2 信号.（三）心电图可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长，STT改变。

11、（四）脑电图 神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（五）超声心动图 重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。六、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。（一） 临床诊断病例1. 流行病学史 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见.流行 季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行,发病前与手 足口病患儿有直接或间接接触史。2. 临床表现 符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典 型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学 或血清学检查结果。（二） 确诊病例 在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊.1。肠道病毒（CV-A1

12、6、EVA71等）特异性核酸检查阳 性。2 。分离出肠道病毒,并鉴定为 CVA16、EVA71 或其他 可引起手足口病的肠道病毒。3. 急性期血清相关病毒 IgM 抗体阳性。4 。恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有 4 倍及以上升高。七、鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻 疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、 风疹以及川崎病等鉴别；CVA6或CVA10所致大疱性皮疹 需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据 病原学检查和血清学检查进行鉴别.（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒

13、、巨细 胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统 损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行 病学史并尽快留取标本,进行肠道病毒尤其是 EVA71 的病 毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。（三）脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别 , 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出 现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（四）肺炎 重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎 患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液 等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。八、重症病例的早期识别 重症病例诊疗关键在于及时准确地识

14、别第 2期和第3期， 阻止发展为第 4期。年龄 3岁以下、病程 3天以内和 EVA71 感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病 例危重型:1。持续高热 体温大于39C，常规退热效果不佳；2. 神经系统表现 出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或 上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳 等;3。呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整 ,安静状态 下呼吸频率超过3040次/分；4。循环功能障碍 心率增快（160次/分）、出冷汗、 四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间 延长（2 秒）；5。外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数M15X109/L，除外其他感染因素；6。血

15、糖升高出现应激性高血糖，血糖 8.3mmol/L ；7。血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸鼻2。0mmol/L,其升高程度可作为判断预后的参考指标。九、治疗（一）一般治疗 普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染;清淡饮食； 做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38。5C者，采用物理降温（温 水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有: 布洛芬口服,510mg/ （kg 次）对乙酰氨基酚口服，10 15mg/ （kg 次）；两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊,常用药物有:如 无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射,0.103mg/（kg 次）， 体重V40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重40kg者，最 大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0。3 0.5mg/（kg 次），最大剂量不超过10mg/次，注射速度 12mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备;也可 使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧； 注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素a喷 雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使 用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性 .不应使用阿昔洛 韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗.（三）液体