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1、第三十二节 转院记录及死亡报告一、转院记录书写要求及举例住院患者因病情需要转他院治疗时，必须经科主任或负责主治医师及医务科（处）同意 后，与他们院联系派会诊医师前来会诊，经同意后患者携带转院记录后方可转院。转院记录内容包括：1. 一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、转院时所 在科别及病区等。2. 入院时诊断，最后诊断以及病理诊断，须包括主要及次要诊断。3. 入院时主要病史、体检及检验等主要发现。住院过程中的病情演变及治疗经过。4. 转院原因及必要的说明。5. 各级医师署名并加盖公章。转院记录王玉华，女性，42 岁，已婚，上钢一厂工人。因转移性右下腹痛12 小时于
2、1991 年 12 月5 日急诊入院。患者于1991年12月4日下午6时始感中上腹部有阵发性钝痛，伴恶心、 呕吐，晚10 时转移至右下腹，呈持续性胀痛；次晨来院急诊，收容入院。患者过去有血吸 虫疫水接触史。以往无精神病史。自去年4 月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监 视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。半年后情绪消沉，坐卧 不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动， 饮食不规则，有时彻夜不眠。10月10日经XX区精神病防治所诊断为“精神分裂症，偏执型”。入院时检查一般情况好，T37.6C，心肺正常，腹平、软，右下腹固定压
3、痛，轻度肌 紧张，肠鸣音正常。血白细胞计数12X109L （12000）, N84%, L16%。胸透正常。入院诊 断为急性化脓性阑尾炎。入院后立即于持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术；阑尾明显充血、水 肿，尖端附有脓苔。手术经过顺利。术后恢复佳，切口愈合等级II甲。病理报告（病理号S 911759）：急性化脓性阑尾炎，有血吸虫卵沉积。最后诊断 急性化脓性阑尾炎；慢性血吸虫病；精神分裂症，偏执型。现系术后第九天。住院期间精神症状继续进展，前日上午曾邀XX区精神病防治所张为 仓医师会诊，同意转院诊治。医师 王一飞1991-12-14二、死亡报告书写要求及举例住院患者死亡后一周内，科主任或负责主治医师应
4、召集有关医师及护理人员进行死亡病例讨论，以检查工作，总结经验教训。住院医师应于讨论后及时书写死亡报告，一式两份 交主治医师、科主任审签后，报医务科(处)转请院首长审批。死亡报告内容包括：1. 一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、死亡时间、 死亡时所在科别及病区等。2. 入院时诊断、死亡时诊断、病理诊断及并发症，须包括主要及次要诊断。3. 入院时主要病史、体征及检验等主要发现。4. 住院经过及死亡时情况，包括诊疗措施、病情演变及临危时抢救的主要情况。5. 死亡原因。6. 医护工作检查，包括有关的经验教训。7. 各级医师署名，院首长意见及署名。死亡报告病案号门诊号
5、901305姓名 王秀珍 性别 女 年龄 72 岁 籍贯 宁波工作单位 上海糖果厂 职别 退休工人入院时间 1990年3 月5日9：00时 科别普外 病区 5入院时主要诊断 急性化脓性阻塞性胆管炎，中毒性休克死亡时间 1990 年 3 月 7 日 10：00 时死亡诊断 同上并发症急性肾功能衰竭入院时病史、体征及检验主要发现右上腹胀痛2天，高热、黄疸1天，于1990年 3月5 日急诊入院。患者近三年来反复 发作右上腹痛，曾4 次出现黄疸、高热。1989年 10月在本院门诊静脉胆道造影，疑有胆总 管结石。本次发病已2 天，为右上腹持续性胀痛，呕吐两次，为胃内容物。腰部有放射痛。3 月 6 日高热
6、 40C，畏寒，出现黄疸。入院检查：BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg), T40C, Pl 18/min,烦躁不安，出冷汗，巩膜及皮肤明显黄染，腹胀，腹式呼吸存在，右上腹明显触痛， 轻度肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣减弱。血像：白分24xlO%L （24000）,中性94%，淋巴6%。 肝功：胆红素 141.9“mol/L（8. 3mg/dlALT98U。住院经过及死亡时情况：入院后即行手术前准备（胃肠减压、输液、输血， 5%碳酸氢钠，抗生素等），经 40mi n后入手术室剖腹手术。术中发现胆总管增粗直径约2cm，张力大，充血水肿。切开后有脓 性胆汁冲出，取出泥块状结石5 枚。胆总管下
7、端结石难以完全取出，极为费时。另胆囊明显 充血、水肿、未予切除。手术中经T型管胆道造影。术时血压低下，波动于5.312/48k Pa（4090/3060mmHg）之间，输血800ml。术后血压不稳，加用多巴胺及间羟胺，大剂量 氢化可的松。尿量减少，术后第1日仅120ml。术后第2日血压下降，因急性肾功能衰竭死 亡。死亡原因急性化脓性阻塞性胆管炎，导致中毒性休克、急性肾功能衰竭。诊疗工作检查1. 手术过迟该患者发病后来本院急诊室，留观中出现高热、黄疸，一天后方收治入院， 届时已处于明显休克，BP10.7/5.3kPa（80/40mmHg）,烦躁不安。原应及早手术、但急诊人员 对病情进展缺乏警惕，
8、错过早期手术机会。2. 手术方式不适当在明显休克下，手术应以简单、快速、解除主要矛盾为主，主要以胆 总管切开引流为主，不强求费时费力地取净胆道结石，加重休克。3胆管炎明显者，应作胆囊造痿术，忌行术中经T型管胆道造影。普通外科 主任医师 应有仁 主治医师 吴 非 医师 李凤臣死亡通知书编号90-0120发出日期1990年3月12日医院负责人意见 同意上述检查。应认真汲取经验教训，提高医疗质量。院长 贾大明1990年3月 13日（高瀚 修订）附赠住院期间病案书写的内容与要求一、入院病历一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族 工作单位、军兵种、职务或职业及工程、
9、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史 采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持 续发热6 天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等， 应在主诉中分项列出。不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出， 如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2 天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5 月”；“瘀点、瘀斑、头晕1 月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5 年余”；“尿频、尿急3小时”。现病史1将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每
10、一症状发生的 时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。2在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、 程度及其它相关因素。3按系统询问伴同的症状，以免遗漏。4过去检查及治疗情况。5对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得 加以主观揣测或评论。6书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。7同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。 与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、
11、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。1一般健康状况 健康或虚弱。2急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发 症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此 段中备查。3曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。4按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖 系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及 药物等过敏史。个人史1出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。2生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。3过去及目
12、前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无 粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。4月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记 录：每次行经日数初潮年龄闭经年龄经期相隔日数34例如：1630 3248并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。5婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。6生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。家庭史1父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。2遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。
13、对于重要 的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确， 态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重 危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠 佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）； 面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、 昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。皮肤 色
14、泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、 色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、 腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘 管或瘢痕。头部头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、 两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力
15、（粗测）。鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、 龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位， 震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部 有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气 管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压 痛、杂音等。胸部胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、 皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置， 乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、 消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。心脏 视
