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1、编号:医防融合试点工作流程3篇20XXXX 号（20 年 月 日至20 年 月日止）（本模板为Word格式，可根据您的需要调整内容及格式，欢迎下载。医防融合试点工作流程3篇医防融合试点工作流程三高共管六 病同防 医防融合慢性病管理工作方案 一、总体要求为全面落实以 基层为重点的新时期卫生健康工作方针下面是我为大家整理的医防 融合试点工作流程3篇,供大家参考。篇一：医防融合试点工作流程dquo;三高共管六病同防医防融合慢性病管理工作方案一、总体要求为全面落实以基层为重点的新时期卫生健康工作 方针，依托紧密型医共体，建立以疾病预防控制机构为健康管理技术 支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技
2、术支撑、以镇街卫 生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的 高血压、高血糖、高血脂（以下简称三高）三级协同、医防融合的一体 化服务体系，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周 围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称六病）预防、治疗、 康复闭环管理路径，强化中西医结合，努力实现三高和六病患者全过 程、全周期健康管理，推进和带动分级诊疗及县域整合型服务体系建 设。二、工作目标2021年9月底前，各区市全面启动三高共管六 病同防工作；到2023年底，基本建立三高共管六病同防慢性病医 防融合管理体系，纳入管理的三高患者治疗率、控制率明显提升，六 病在区市范围内实现定期
3、筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发的目 标。（一）每个区市至少建设1家三高中心，三高基地 和三高之家 覆盖所有乡镇（街道）。（二）形成成熟的一体化三高共管六病同防工作规范、工作标 准、工作流程和工作路径，全市管理三高或两高患者达到10万人 以上，血压、血糖和血脂的控制率较基线调查水平总体提高10以上。（三）建立六病筛查治疗康复服务链条，纳入规范管理患者的六 病发现率、康复率和复发率实现两升一降。三、任务措施（一）构建三高共管、三级协同服务体系。各区 市根据辖区医疗资源情况，按照标准做好三高之家三高基地和三高中 心的规划和设置。三高之家以家庭医生团队为主体，承担稳定期患 者的常规药物治疗、随访管
4、理和高危人群干预。三高基地承担初诊患 者和病情不稳定患者个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。 三高中心负责难治性、复杂性三高患者及六病等并发症的诊治和院内 就诊患者医防融合服务。综合性医疗机构应当建设标准化三高中心， 市级择优遴选部分机构作为三高临床指导中心，每个区市至少建设一 家三高中心。市级及区市级疾控中心建设三高公共卫生指导中心，协 同承担技术指导和质量控制。（二）开展三高精准连续管理。市级统一更新完善三高个性化签约服务包，各区市按照三高共管医防协同工作流程和 分级服务清单，制定流程和路径，鼓励区市根据实际在市级基础上添 加个性化服务或菜单。优先将享受四不摘健康扶贫政策和接受基本
5、公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点。三高之家要优化患者 发现、随访管理流程，减少重复、碎片服务。三高基地要针对患者分 级和健康需要制定个性化管理方案，做好并发症筛查及其他合并疾病 监测。三高中心要加强专全结合、多学科联合服务线下、线上供给模 式的探索，推动专科和科研能力提升。（三）围绕六病强化专科能力建设。强化区市综合医院胸痛、卒 中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。 加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖 尿病视网膜病变筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底 检查、动态心电监测仪、动态血压监测仪等设备配备，将眼底检查、 心电和血压动
6、态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内六病筛查与 防治服务协作网，2021年全市计划建设50个基层特色专科，通过 验收评估后每个给予5万元资金支持。鼓励驻青、委属综合性医疗 机构牵头成立六病医防融合联盟，提高六病诊疗同质化水平。（四）加强生活方式干预和自我管理。结合一评二控三减四健专项行动，指导三高高危人群和患者实施生活方式干预。 在社区成立自我健康管理小组，招募培训健康管理指导员加入家庭 医生团队，依托社区家庭医生服务点、健康驿站（健康小屋），宣讲 健康知识、组织健康科普活动，促进健康生活方式的自我监督。推进 家庭医生签约服务进机关、进企业、进校园、进村居，通过设立服务 点、健康驿站方式，加
7、快实现电子健康档案的自我管理和更新。（五）完善药品供应和保障。落实三高患者免费服药政策，市、 区市两级卫生健康、财政和医保部门根据用药需求和药品集中采购情 况调整免费药物品规，建立动态调整机制。指导医联体和健共体建立 统一用药目录和供应保障机制，促进上下级医疗机构用药衔接。落实 家庭医生签约慢病长处方、延伸处方政策。在社区门诊保障制度改革 试点区市，二级以上医院转诊到试点基层医疗卫生机构的家庭医生签 约和医保门诊统筹签约患者，可沿用医院开具的处方，并由基层医疗 卫生机构零差率提供医保范围内药品，且不计入基层医疗卫生机构药 物销售统计范围。（六）探索建立补偿激励机制。探索建立医保基金按人头总额包
8、 干管理机制。（七）统筹推进区域信息化建设。各区市要强化全民健康信息平 台在互联互通、业务协同方面的支撑效能，建立区市统一的三高共管 六病同防业务系统，实现基层和牵头医院、医疗和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，以 及随访数据智慧采集。市级依托基本公共卫生监管平台建设三高共管 监管子系统，建立监测指标体系，对接各区市支撑三高共管的相关 系统，通过信息化手段对全市工作进行监测评估。市级卫生健康、医 保部门负责加强信息系统对接，定期共享推送家庭医生签约、基本公 共卫生服务、费用结算和监测评估结果等信息，做好三高六病患者健 康管理。（八）充分发挥中医药优势特色。依托基层国医馆、中医专病（专 技
9、）门诊等资源构建能够提供中医药服务的家庭医生团队，将基本公 共卫生服务中医药健康管理与三高患者健康管理紧密结合，充分发挥 中医治未病的优势特色，以体质辨识为指导开展三高中医药适宜技术 防治，普及中医药健康养生知识，探索建立中西医结合、中西医并 用、中西医融合的三高共管医防融合的工作机制。四、有关要求（一）加强组织领导。各区市卫生健康、财政和 医保部门要加强统筹规划，将三高共管六病同防工作作为推进基层 医疗卫生服务能力提升行动、紧密型医共体建设等工作着力点，与深 化城乡居民高血压、糖尿病（以下简称两病）用药保障和健康管理 行动、社区门诊保障制度改革试点工作共同推进。区市卫生健康局要 建立三高共管
10、医防融合工作组织领导及协调机制，按照三高共管重点推进任务 （附件5）要求整合辖区三高防治工作资源，结合三高流行病学调查、 基本公共卫生服务项目患者健康管理和家庭医生签约情况，制定工作 方案和年度工作计划。（二）加强技术指导。市级组建三高共管专家团队和市级技术指 导专家库，在市疾控中心设立三高共管六病同防工作办公室，各区 市要组建相应团队及技术指导力量。（三）完善监测评价。各级要将家庭医生签约服务、两病门诊 用药保障和健康管理纳入基层医疗卫生机构绩效考核。利用信息化手 段采集签约数量、服务质量、医保费用、住院率变化、服务对象满意 度等，作为考核评价的主要依据。考核结果要与医保基金总额分配、 基层
11、医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人薪酬挂钩。 篇二：医防融合试点工作流程防协同融合工作实施方案根据全市医防协同融合暨疾控机构综合改革工作现场会精神与 XX市医改领导小组关于印发XX市医防协同融合工作实施方案 （试行）的通知文件精神，为加快以治病为中心向以健康为中心转 变，积极探索医防协同融合新型服务模式，推进医疗服务与公共卫生 服务协同融合发展，结合实际，制定本方案。一、工作目标以XXX思想为指导，认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和 XXX关于卫生健康和深化医改的重要指示批示，牢固树立以人民为中 心的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念， 努力实现预防保健、疾病治疗和健康
12、管理的有效融合，发挥疾病预防 控制机构和医疗机构的技术优势，建立疾病预防控制机构融入医疗机 构协同推进公共卫生服务的工作机制，促进疾病预防控制机构、总医 院、妇幼保健院、皮肤病医院、精神专科医院开展医防协同融合的分 工协作机制、优势互补的合作机制，有序推进XX区医防协同融合工 作。二、实施范围总医院（医联体）、疾病预防控制中心、妇幼保健院、公立专科 医院、基层医疗机构。三、工作任务（一）建立运行机制1. 工作队伍融合机制。XX市中西医结合医院（总医院）牵头设 立XX区医防协同融合办公室。区医防协同融合办公室负责对总医院、 疾控中心、妇幼保健院、精神卫生、基层医疗机构等医疗卫生相关人 员进行统一
13、工作调度安排，围绕医防协同融合的重点工作，定期召开 例会共同研究制定切实可行的举措，协同推进工作开展。2. 工作内容融合机制。区医防协同融合办公室参照XX市医防 协同融合工作实施方案项目清单研究制定XX区医防协同融合具体 实施项目，并建立协调配合机制，重点围绕基本公共卫生服务项目、 传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防 治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层 次、多维度的疾病防治服务。3. 医防信息共享机制。实现专业公共卫生机构与医疗机构信息 系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制，完善基本医疗、基 本公共卫生服务、重大公共卫生等医防协同信息共
14、享工作机制，推进 实验室共享，检查检测结果互认。做到一次数据采集，多部门吸收利 用，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。4. 医防协同融合机制。专业公共卫生机构与医疗机构建立健全 分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和 重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措 施；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危重急症病 人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种三下沉，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干 预和随访管理等基本公共卫生及医疗卫生服务，推进常见病、多发病 和重大疾病的防、治、管整体融合发展。5考核方式
15、融合机制。制定XX区医防协同融合专项考核方案， 在考核形式上，与公共卫生服务项目考评以及总医院年薪制考核相结 合，一同进行，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、总医院工资 总量核定挂钩。6经费分配机制。从市里下达医防协同融合经费中提取部分资 金用于项目开展的工作经费，并按照专业公共卫生机构、总医院与基 层分院在医防协同融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根 据考核结果，提取一定比例资金用于奖励。（二）开展健康管理以区域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，构建预 防、医疗、慢性病管理、康复一体化医疗协同融合服务模式，努力实 现全民健康。1. 开展健康筛查。以健康管理团队为主，融合公共
16、卫生、街道 社区等人员，选择12个社区开展网格化全面摸排居民健康状况，加 大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理，并在此基础上，逐 步推广至辖区全人群。2. 实行健康干预。在健康筛查的基础上，实施常见病、多发病 和重大疾病等高危人群患病风险评估和危险因素干预指导，全面推行 医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方一病五方制度， 通过规范管理和行为干预，减少和延缓疾病并发症的发生，实现少得病、晚得病、不得大病的预期。一是开展超重肥 胖、血压血糖升咼、血脂异常等慢性病咼危人群的患病风险评估和干 预指导，提供合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询 服务。二是加快推动数字化预防接种门诊建设，鼓励重点人群和高危 人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗。 三是贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强
