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1、口腔医院感染控制与管理北京大学口腔医院李秀娥写在课前的话医院感染又称院内感染，或医院获得性感染，是指在医院发生的感染。近几年医院感 染的相关事件陆续发生,2005年某医院因院感的原因造成10名白内障患者感染了绿脓杆菌， 致使9名患者眼球摘除，1名患者行玻璃体切割；2008年某医院，因院感的原因，致使9 名婴儿发生医院内感染，其中8名婴儿死亡。本文主要介绍口腔医院感染传播的途径的预防 措施。一、医院感染的概述（一）医院感染控制有学者 研究表明：成年人口腔中寄居的细菌居全身各部位之首；口腔医院感染控制的 好坏不仅与患者而且与医护人员的身体健康息息相关，因此医院感染需要引起我们的重视。（二）医院感染
2、具备三个条件医院感染具备三个条件，第一是传染源，第二是传播途径，第三是易感人群。传染源 和易感人群这两个环节在临床上比较难控制，比如乙肝患者，我们不能拒绝给他治疗。另外 在治疗的患者当中也很难区别哪个患者的抵抗力或免疫力更高，哪个患者抵抗力或免疫力很 低，这说明易感人群很难控制。所以只有传播途径是控制的关键环节，切断传播途径，感染 控制才能得到相应的控制。二、口腔医院感染的传播途径口腔医院感染传播的途径主要有三条，第一是空气飞沫的传播，第二是水道系统，第三 是接触的传播。（一）空气、飞沫传播1. 空气飞沫是重要的传播媒介口腔处置过程中使用的水气枪、洁牙机、高速涡轮手机都产生大量的气雾和飞沫将患
3、 者口腔内细菌播散到空气中。高速手机产生的气雾在1分钟内散发的细菌约为1000cfu , 其中95%的微粒直径W 5 um o W 5um带有病原体微生物的微粒，通过空气流动导 致疾病传播；W 5um的微粒可以直接进入气道并穿过支气管进入肺泡。三5um带有病原 微生物的飞沫核，在空气中短距离移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致传播。所 以说空气飞沫是重要的传播媒介。2. 防护措施如何预防或减少飞沫疾病的传播呢？第一，应该采取有效的通风，有学者研究表明利 用通风换气及自然界中的光、电、声、射线、臭氧和一些有杀菌作用的气体化合物，使诊室 空气中的各种微生物仅短暂停留，而不能生长繁殖，从而保持室
4、内空气清洁。第二，配备 相应的设备同样起到通风换气及净化空气的作用，如层流装置和空气净化器。第三，采取 物理隔断的措施，比如设立独立的诊室或用屏风遮挡，各诊椅间形成独立的空间，从而阻断 飞沫的传播。第四，个人屏障保护，在治疗过程中要实施标准防护，要穿隔离衣、戴口罩、帽子、 手套、眼罩等。标准预防是指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施包括手 卫生、根据预期可能的暴露选用手套隔离衣口罩、护目镜、或防护面屏，以及安全注射，也 包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。第五，漱口，减少患者 口腔中细菌的含量：在治疗前，用清水、洗必泰、3%双氧水、咲喃西林等液体漱口，可以
5、冲走唾液和粘附于黏膜上的细菌，减少患者口腔中寄居的细菌量。第六，提倡使用橡皮障， 橡皮障隔离可以大大的降低口腔内微生物对环境的污染。第七，提倡使用强吸，强吸吸引气 雾和唾液，减少对诊疗环境的污染。（二）水传播1. 牙科水道水污染有学者研究：目前牙科水道污染现象比较明显，为什么会造成牙科水道的污染呢？在 治疗结束的一刹那，手机产生的负压会回吸，从而污染牙科水道及出水箱，牙科水道及出水 箱是相对密闭的系统，间歇使用，所以水处于静止状态的时间比较长，容易导致细菌的粘附 和繁殖。2. 牙科水道系统细菌污染情况积液清对牙科水道的细菌污染情况的调查研究显示，如图一所示，出水箱和牙科水道 有五个标本，出水箱
6、和牙科水道都明显高于自来水。图一为：金爱琼，牙科水道细菌污染状况的调査研究3. 预防措施在治疗的过程中，（1）按要求使用水。颌面外科涡轮机拔牙、种植牙等治疗需用无 菌水；冲洗口腔黏膜、牙体预备、超声时要求达到饮用水标准。饮用水的标准要求细菌 的含量W 100 cfu。（2）管道冲洗，每天接诊第一名患者前冲洗管道23分钟，这 样可以把有污染的、细菌含量多的水，冲洗掉，减少污染；手机每次使用后（即两名患者 之间），踩脚踏控制板冲洗水路30秒，减少手机回吸污染；有条件的情况下建议使用防 回吸手机或使用防回吸装置。（3）水路消毒，部分牙科综合治疗台配有水路消毒系统可行 水路消毒。将手机尾管插入消毒插孔
7、内，用专用消毒液，通过水循环进行消毒。储水瓶定期 用消毒液清洗、消毒。（4）及时清污。如对于吸唾管末端过滤网和过滤盒、手机尾管 末端或操作台下端接油杯、痰盂下方水罐，需要定期的清洗。关于预防牙科水道水污染的说法不正确的是：A. 每天接诊第一名患者前冲洗管道23分钟B. 部分牙科综合治疗台配有水路消毒系统可行水路消毒C. 痰盂下方水罐，需要定期的清洗D. 冲洗口腔黏膜、牙体预备、超声时需用无菌水正确答案：D解析：颌面外科涡轮机拔牙、种植牙等治疗需用无菌水；冲洗口腔黏膜、牙体预备、 超声时要求达到饮用水标准。思考（三）接触传播1. 接触传播的定义口腔中接触传播是最常见的，在诊疗操作过程中，细菌可能
8、被污染了的医护人员的手 传播到器械、病历、医护人员以及病人的口、鼻、眼睛等，造成交叉感染；为患者进行治疗 时口内溅出的血液、病原体飞沫落到周围物体表面也是一个污染源。细菌在不同的环境下 生存时间不同，如肺结核的分支杆菌能生存数周，而单纯疱疹病毒在数分钟内就会死亡。 在日常工作中，无法预知牙科器械、物体表面细菌的生命力，最安全的方法就是：凡是接触 唾液、血液或其它潜在传染物的物品都视为有细菌存在。2. 预防措施切断传播途径的首要措施是洗手或手消毒剂消毒手。洗手的指征是，接触病人前后、 无菌操作前后、穿脱隔离衣的前后、处理污物后、诊治每个病人之间、进卫生间前后、下班 前，必须洗手。洗手需要的用品，
9、第一要求用流动水洗手；第二水龙头要求采用非手触式的 开关；第三提供擦手纸或干手器；第四配备洗手液或手消毒剂。具体的方法和步骤：第一步 将消毒液或洗手液倒入手心当中，然后手掌心擦手掌心；第二步手指交叉掌心擦掌心；第三 步手指交叉掌心擦手背，然后两手互换；第四步双手互握，互擦指背；第五直接摩擦掌心， 然后两手互换；第六拇指在掌中央转动，然后两手互换。第二个预防措施更换手套，处置每位患者应戴一付新手套，用后立即脱去并洗手，带 手套并不能替代洗手；切忌带着手套写病历、打电话、开开关、触摸电脑等公共区域。第 三个预防措施采用隔离技术：使用一次性纸巾、避污纸等取物，用后即弃。第三个预防措施屏障保护，美国
10、CDC 感染控制规定：易被飞沫污染或与医、护人员 的手接触的区域。如：牙椅的灯柄、操作台、诊椅开关、椅边电脑、笔、电话、抽屉把手等， 为临床接触面，应有屏障（防污膜）保护。特别是那些有纹理、旋纽的表面或其它不易清 洗的物品，例如：灯柄、三用枪手柄、电器开关等最好选用屏障保护。每个患者之间都要 更换，没有屏障（防污膜）保护，每个患者之间都进行清洁与消毒。常规的保护的区域： 牙椅顶部、牙椅调控按钮、灯柄、灯开关、排水管道的调节纽、三用枪手柄、牙椅的操作面 板、光敏灯把手、银汞混合器和其它自动混合装置开关、抽屉把手、操作者和助手的椅子调 节。选择合适的屏障保护装置，安装在易被污染区域。治疗结束后，屏
11、障保护装置要进行 拆除，一定带手套拆除，拆除保护屏障时需要注意：手套和保护膜的污染面，一定不能触及 被保护的区域。另外，摘下手套，清洗并烘干（擦干）双手，然后为下一个治疗病人安装 新的保护屏障。第三个预防措施清洁与消毒， 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范有要求： 对于牙科综合治疗台及其配套的设施应该每日清洁消毒，如果遇到污染要及时清洁和消毒。 消毒的时间一般选择每个治疗结束后，每个患者治疗结束后，每天治疗的开始和结束，都要 进行清洁和消毒，对医生的工作台要求每天至少清洁一次。消毒剂选择要求： 应选用对 器械腐蚀性低、对人体安全性较高、对HIV和HBV有效的消毒剂。感染危险很低的常规 区域面
12、：地板、墙和水池等应用去垢剂、水进行清洁即可。处理物体表面污染的两种方法： 有效利用屏障保护和每个患者之间都进行清洁与消毒。每种方法都有优缺点，但美国多数牙 科诊所都选用了两种作法相结合方式。三、发生锐器伤的环节在治疗的过程中我们很容易被锐器损伤。如传递锐器时、使用锐器时、消毒处理 锐器时和组装和拆卸锐器时。（一）预防措施一 ，避免锐器的损伤。在治疗的过程中要养成一个好的习惯。比如涡轮机带着一个 钻针，车针朝上很容易被划伤，把车针朝下就不容易划伤工作人员（如图二所示）。图二为：使用间隙保持车针向下治疗盘里有各种车针和锉，在工作中很容易扎伤手，所以我们推荐使用清洁台，把各 种锉按照使用的顺序放在
13、清洁台上。我们在套回针套帽时一定不能用手去套，可以把帽放在 操作台上，用一只手去挑这个帽，也可以用持针器、止血钳等器械协助来放、来安装。取 下针头、刀片等锐器需用器械夹持，切勿用手。二，垃圾的分类。因为垃圾中有非常多的 锐利器械，锐利器械要放入锐器盒内，分拣时要用镊子放入，切勿用手直接拿取。（二）职业暴露在治疗的过程中不小心被污染的器械刺伤怎么办？我们需要用肥皂液和流动水进行清 洗，同时在伤口的周围轻轻的挤压，尽可能把损伤处的血液挤出来，但是禁止在伤口的表面 直接重力挤压，这样会使污染的血液扩散，所以在挤压时需要注意方法，挤压和清洗完毕后 要用75%的酒精（最好用0.5%的碘伏）进行消毒，并包
14、扎伤口。血液、体液迸溅入眼睛 内时，立即生理盐水反复冲洗；严重情况下要找专科医生进行处理。去污处理同时还需 要留取标本，如果万一是HIV、HBV阳性者，我们要上报并按照情况进行暴露后的预防治 疗，并且要跟踪监测，还需要上报医院的感染办公室进行登记填表，便于追踪回访。总之 我们需要严格执行操作常规和消毒隔离制度，来规范我们的操作行为，随时遵从全面性的防 护措施来保护自己，保护病人。我们需要建立完善的制度，比如职业防护的教育制度，职业 安全技术的培训制度，职业暴露后的登记上报制度，损伤后处理流程常规等。思考（三）如何更好的预防医院控制感染？我们最需要转变观念，我们要“要我控制感染”，做到“我要控制感染”，被动结束 感染的控制，转变为主动参与感染的控制。感染的危险情形，随时随地存在，充实隔离防护 的知识变理论为实践，探讨、推广合理的方法。充分发挥护理人员的作用，加强护士对本科 室存在的感染危险和感染情形的认识，充实隔离防护知识，变理论为实践。心迸虐7T在护理实践中，护理人员是预防和控制感染的重要组成部分。院感工作任重而道远，为了我们、我们的子孙后代、我们全人类的健康，从我做起，从大家做起，重视院感！做好院感控制!
